醫改觀點: 中國衛生部前副部長孫隆椿

孫隆椿：政府投入少阻礙醫改

2011-01-10 來源：南方都市報  在剛剛結束的2010年，醫改進入利益格局錯綜複雜而又關係全局的關鍵區域。針對公立醫院改革、鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構、基層醫療衛生機構基本藥物採購機制和建立健全基層醫療衛生機構補償機制等問題，國家分別出臺了4個《意見》。 

人物簡介

孫隆椿中國衛生法學會會長、衛生部原副部長孫隆椿

1937年7月生,安徽黟縣人。1954年7月參加工作,長春地質學院地質測量及找礦專業畢業,大學學歷,高級工程師。1990年-1998年擔任衛生部副部長、黨組副書記。政協第九屆、十屆全國委員會委員、教科文衛體委員會副主任。現任中國衛生法學會會長。在剛剛結束的2010年,醫改進入利益格局錯綜複雜而又關係全局的關鍵區域。針對公立醫院改革、鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構、基層醫療衛生機構基本藥物採購機制和建立健全基層醫療衛生機構補償機制等問題,國家分別出臺了4個《意見》。2011年是"新醫改"3年重點實施方案的最後一年,在新醫改3年任務的衝刺階段,百姓能否從"看病難、看病貴"中解脫出來,醫改又將走向何方?近日,南都記者專訪了中國衛生法學會會長、衛生部原副部長孫隆椿,他任衛生部副部長期間經歷了兩次"醫改",對於目前正在衝刺的"新醫改",他認為公立醫院改革非常關鍵,而新醫改最大困難在於政府投入不夠。1992年醫改:引入市場機制不是"市場化"  南都:1997年,在你擔任衛生部副部長期間,我國啟動了上一輪的醫藥衛生改革。孫隆椿:應該說那是我親歷的。我1990年調入衛生部工作,在職期間經歷了兩次醫改。第一次是在1992年。這個說法可能和一般人理解的不同,但我自己覺得1992年的改革非常重要。當時的大背景是我們國家市場經濟剛剛開始,各個行業都在向市場機制靠近。1992年,我們提出了改革的思路,衛生部發佈了34號檔,提出衛生事業要為人民群眾提供多層次的醫療衛生服務的指導思想。南都:如何理解"多層次"?孫隆椿:改革開放後,人民生活水準提高,收入差距也拉大了。當時你住賓館分5星級、3星級,坐飛機分頭等艙、商務艙、經濟艙,坐火車也有軟臥、硬臥、硬座。可是你到醫院看病住院,還是一個病房8張床,你再有錢還是這個條件。過去那種低水準的、一個模式的醫療服務已經不能滿足群眾需求。辦醫院的目的是為人民群眾服務,雖然在醫學的專業性方面,都一樣因病施治,但服務條件應隨市場經濟的發展分出不同的層次,營造一個比較好的環境,讓有經濟能力的人可以選擇享受更好的服務。這就是市場經濟的概念——— 購買服務。在這一思想指導下,當年做了許多創新,除了普通病房外,醫院開設了"特需"病房,有單間甚至還有套間病房;門診上開始辦"專家門診",並且一直延續至今;當時還有"點名手術",不過後來取消了。此外,還容許醫院辦"一院兩制",公立醫院可以和外資、內資合作,把某個科室、病房變成合資。也就是把醫療服務分成了基本醫療服務和特殊醫療服務兩大類。這是按患者的經濟力量劃分,而不是從診療上分,說白了就是經濟算賬。基本醫療服務的部分由國家來保障,而特殊醫療服務的部分,國家可以放開讓社會資本去介入、去經營。簡言之,就是"保住一大塊,放開一小塊",這個思想在新醫改方案中得到了明確。南都:所以當時開展工作的壓力是很大的? 孫隆椿:對。因為過去醫療服務是福利性質的、大鍋飯性質的,突然提出變革,人們觀念上轉變不過來。我們的提法是"適應市場機制",但有人就認為你把醫療服務推向市場了,就是"市場化",還有人誤解為好大夫、好藥只給有錢人服務,醫院不給老百姓看病了。這都是不全面的看法。1997年醫改:衛生性質新定位曾引起爭議   南都:在34號檔發佈的5年後,1997年正式開始了新的醫改。孫隆椿:改革是個漸進過程,不可能一蹴而就,1992年的舉措也可以看做是之後改革的預備。1996年底,新中國成立以來第一次由黨中央、國務院主持召開了全國衛生工作會議,這說明衛生工作的重要性。1997年,中共中央、國務院出臺了《關於衛生改革與發展的決定》,內容還是以適應市場經濟為前提,再進一步明確衛生事業的性質、主要任務、方針以及這一輪醫藥衛生改革的主要內容。這次改革涉及三大體系:醫療衛生服務體系、醫療保障體系和藥品生產流通體系。並首次把"重點是農村衛生"這句話加入到國家衛生工作的方針裏去。此外,1997年檔還提出要重新定位我們國家衛生事業的性質。經過討論,將衛生事業由過去的福利性質轉為"政府實行一定福利政策的社會公益事業"。對這個結論,有人滿意有人不滿意。因為這是一個折中的提法。南都:為什麼說是折中的提法?孫隆椿:什麼是"社會公益事業",國家沒有官方的解釋。一般來說公益事業就是公眾受益。從經濟學上來講,公益的概念是介於福利和市場化之間。國家拿100%,我享受,這叫福利;國家一分也不拿,個人自費,這叫市場化。那就是說國家出資在1%到99%之間都是公益事業,這樣的解釋不是很模糊嘛。至於"一定的"福利補助,那就是"不定的",國家沒法確定國家拿多少,當年國家收益好,多給;如果當年國家財政收益不好就少給。所以,實施公益性的關鍵在於政府的投入。投入越多,公益性就越高。南都:那時候改革,老百姓有沒有體驗到看病難、看病貴?孫隆椿:早就體會到了。怎麼會沒有呢。只是那個時候大家工資很低,有病沒錢看,沒有這個需求和希望,後來大家錢多了,看病的也多了,服務條件也好了,要求也高了。這是需求上升以後的一個新的矛盾。公立醫院搞不好會對醫改產生重大影響  南都:新一輪醫改從2006年就開始籌畫,經過各方認真研究,2010年1月21日,國務院常務會議通過《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009~2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》,新一輪醫改方案正式出臺。這次醫改的目標明確提出要解決"看病難看病貴"了。孫隆椿:13億人口,人均國內生產總值不到4000美元,不可能馬上解決"看病難看病貴"的問題。說"逐步解決"還可以。這是和國家經濟增長有關、和工資政策相關的一個綜合平衡的問題,是多方面的因素決定的。南都:那這次醫改,你覺得首要抓的是什麼?是公立醫院嗎? 孫隆椿:太多了,公立醫院管理體制、運行機制改革、改革以藥補醫等等。在這一次的新醫改方案當中,它特別把對公立醫院的改革提到一個非常關鍵的位置上來了,這是非常重要的。眾所周知,目前公立醫院占全國醫療總量的80%,公立醫院搞不好,會對整個國家的醫改工作產生重大的影響。南都:為何公立醫院的改革這樣難以推動? 孫隆椿:問題很多,有管理體制的問題,也有不少機制的問題,這些屬於政府的決策和投入的問題。南都:就是說還是政府補償問題。孫隆椿:對呀。你要公立醫院姓"公",體現公益性,那政府就要拿錢,而且要多投入,這樣才能體現出公益性。當然也有管理上的問題。但是關鍵點還是在政府投入。我們的醫療總費用不足GDP的5%。中等發達國家的比率一般占到8%-9%。南都:就我們國家的國情來看,這個比率要占到多少,情況才會比較好? 孫隆椿:起碼現在的5%是不夠的,起碼要7%-8%。南都:醫改方案中提出"加快形成多元化辦醫格局,鼓勵民營資本舉辦非營利性醫院。"你覺得增加民營醫院的數量能夠解決目前看病貴看病難的現狀嗎? 孫隆椿:其實,上世紀80年代就提出引進社會資金辦醫院,辦醫療事業。建國後,民營醫院從來沒有消失過,但是量小。要我說,發展民營醫院只能是對公立醫院服務的一個補充,因為中國的優質資源都集中在公立醫院。"新醫改"最大困難:政府投入不夠  南都:我想問,我們現在推進的這一輪醫改,最難的地方在哪里? 孫隆椿:政府投入不夠。政府財政投入最多的年代是1980年,政府投入占全國醫療衛生總費用的36%,到2008年只占25%,而個人支出要占40%,顯然偏大。南都:你覺得個人負擔占多大比例合適?孫隆椿:政府和社會支出的比例要占到60%-70%左右,個人負擔的比例要低於30%。發達國家是這樣的。中國目前做不到,但起碼要達到30%-35%。也就是說,平均每個人每年花900塊錢的醫療總費用,政府起碼出300元,單位出300元,個人只負擔1/3。這是起碼的要求。以後,政府責任加大,個人下降,降到20%,或者25%,那就更好了。南都:那政府應該上升到多少?孫隆椿:政府占45%-50%,這是第二步目標。南都:現在國家提出,設想在"十二五"期間醫療衛生總費用個人支出比例降低到30%以下。孫隆椿:這很好,這個目標分量不輕,我希望能看到它實現。