心房顫動被嚴重低估 應積極治療莫輕忽
2011/02/21 【台北訊】絕大多數的人都知道心肌梗塞是致命的心臟疾病，但是還有一項罹病人口與嚴重度都不亞於心肌梗塞的「心房顫動」，卻嚴重被輕忽。若不去理會它，不僅增加中風機率，甚至會因為心跳亂跳的頻率加快，最後導致心臟能量耗盡，提早「報銷」，造成心衰竭而致死。 台大醫院心臟內科主治醫師蔡佳醍表示，心房顫動是心律不整症狀中最常見也是最麻煩的病症，伴隨的症狀包括心跳又快又亂、胸痛、易喘、呼吸困難、全身無力。正因為它的症狀多元化，無專一症狀，所以較不易診斷。尤其是有些患者只有偶爾發作，短暫幾秒的不舒服，經常讓患 者不自覺而輕忽，甚至有人一個月才發作一次，但這一次卻 足以讓患者莫名其妙的中風甚至是死亡。蔡佳醍說，心房顫動好發年齡在70歲以上（75歲老人的盛行率約10%），這類患者多半會伴隨高血壓、冠狀動脈疾病、心肌梗塞、心衰竭等合併症。他強調，心房顫動大致上分為陣發性與持續性兩類，持續性就是一整天都在亂跳，陣發性則是出現心跳不規律的頻率都是一陣陣，有的一週發作一次，有人半個月甚至一個月才一次，這類病患較不易自己察覺，甚至就醫的當下沒有症狀，很多非心臟專科醫師也無法找出問題，甚至會診斷為心絞痛。談到心房顫動的治療方式，蔡佳醍表示，心房顫動分為侵襲性治療（如心臟電燒術），以及藥物治療。他說，心臟電燒術是心導管手術中最複雜也是手術時間最久的，最長可以手術一整天，而且有其風險，醫生也無法保證術後不會再發作，通常是藥物治療效果不佳，才會考慮使用在第二線治療。 至於藥物治療，蔡佳醍指出，藥物治療分為兩類，一種是藉由藥物針對心跳快的讓它變慢，但這種心跳控制治療只能緩解症狀，根本方法是採取「心律控制治療」，也就是讓不規律的心跳「反亂為正」。 蔡佳醍表示，傳統治療心房顫動的藥物因為效果不好，副作用大，如：造成甲狀腺功能異常、肺纖維化、肝功能異常。甚至有的藥物會出現心房亂跳情形被控制，卻造成正常的心室亂跳動，心室一旦亂跳就「掛了」。 他指出，新的藥物如Dronedarone，就是能夠發揮「反亂為 正」的效果，不僅能讓心跳得到控制，最重要是它不會有前 述的副作用，也不會讓心室亂氈動，而且能夠減少併發症的 產生，降低致死率與罹病率，對於提高存活率的意義相當大 。 由於這項藥物目前屬於自費，希望能儘早取得健保給付，成為第一線治療用藥。蔡佳醍醫師呼籲民眾，心房顫動並非罕見疾病，出現前述的問題，建議尋求心臟科或心律不整專科醫師確認，並且積極接受治療。
Dronedarone (嶄新抗心律不整藥物適應症禁忌及副作用)2011-01-18此藥是嶄新的抗心律不整藥物，最近才被美國藥監局批準，使用在心房顫動患者身上，預防其心血管併發之住院率。因為根據ATHENA醫學研究，心房顫動患者，每日服用二次，每次400毫克的Dronedarone，可以減少24%心血管住院率或全死亡率。目前心臟科專家仍然把Dronedarone當作是第二線或第三線抗心律不整藥物。
台灣民眾至少有二十餘萬名心房顫動患者，男性盛行率為1.14%，女性盛行率為0.7%。心房顫動患者分為三大類，間歇性(Intermittent)、持續性(Persistent)，以及永久性(Permanent)，這種心律不整容易造成血管血栓(Embolism)，腦中風概率會提高五倍，以及總死亡率會提高二倍。新藥脈泰克(Multaq,400mg)在全世界三七國跨國臨床試驗，可以降低心房顫動患者二成四住院風險，減少心房顫動患者三成四腦中風機率，總死亡率減低一成六，除了會減少心房顫動之發生率，同時亦可降低心腦血管疾病之死亡率。傳統抗心房顫動藥物會有甲狀腺功能異常、神經毒性，出血傾向等等副作用，而新一代藥物並無上述副作用。本藥物的禁忌是第一，第四度心臟衰竭患者。第二，第二度或第三度心臟衰竭患者，需要辦理入院者。該新藥已於2010年6月在台灣上市。Dronedarone藥物副作用，包括引發心臟衰竭惡化，電解質不平衡，例如低血鉀症及低血鎂症，以及QT間距延長。在數篇臨床試驗中，使用Dronedarone，壹天二次，每次400毫克，引發腸胃道不適而中斷治療的患者，約有11.8%，包括腹瀉(9%)、噁心(5%)、腹痛(4%)、倦怠(7%)、嘔吐(2%)、消化不良(2%)。Dronedarone還會導致心跳緩脈(3%)、QT間距延長(1.5%)、皮膚起疹(5%)視線光敏感及味覺障礙(<1%)等等副作用。
文章：Dronedarone for AF patients
出處：JACC 2010,55:P1569~P1576
(甲) Dronedarone的適應症：1. 曾經有過突發性心房顫動或突發性心房撲動之病史2. 最近曾經罹患心房顫動或心房撲動之發作，並且合併下列各種之危險因子，例如：高血壓、糖尿病、腦中風、高年齡 (大於等於七十歲)、左心房直徑大於50毫米、左心室射出指數小於40%，上述這兩類病人目前的節律為竇性節律或者節律即將要轉換回來者，如果使用Dronedarone即可減少住院的風險。
(乙) Dronedarone的禁忌：1. 按照紐約心臟學會分類歸屬為第四級心臟衰竭患者。2. 按照紐約心臟學會分類歸屬為第二級、第三級心臟衰竭，並合併最近心臟代償失調，需住院或看心臟科之病人。上述兩大類病人使用Dronedarone會造成超過二倍的死亡率。3. 第二度或第三度房室節傳導阻滯4. 竇房結病變症候群5. 心跳每分鐘小於50次6. QTC期間大於500毫秒7. 嚴重肝臟受損8. 懷孕婦女9. 哺乳婦女
(丙) Dronedarone副作用：1. 腸胃道不適腹瀉 (9%)噁心 (5%)腹痛 (4%) 嘔吐 (2%) 消化不良 (2%)
2. 虛弱無力 (7%) 3. 心跳緩脈 (3%)4. 皮膚紅疹症 (5%)5. 光線過敏症 (< 1%)6. 不孕症 (< 1%)7. 第一週肌酸酐上升壹成以上者 (51%) 8. QTC期間延長 (男性大於450毫秒，女性大於470毫秒) (28%)
(丁) 使用劑量：
壹天兩次、每次400毫克
出處：JACC Aug 31 , 2010 Vol 56 nv10 . safety Information
Dronedarone可以預防心房顫動之發作或再發，但美國藥檢局提醒Dronedarone也可能具有原心律不整的特性，或促進心臟衰竭。美國安全用藥使用研究中心指出到目前為止，共有387個嚴重的藥物不良反應，其中24位死亡，100位罹患了心臟衰竭，18位罹患了潛在性緩脈，47位罹患了突發性心房心跳加速，13位罹患了心室性速脈，4位罹患了急性腎臟衰竭，33位患者服用Dronedarone會干擾抗凝血劑 (Coumadin) 的作用。尤其是在動物試驗中顯示Dronedarone會引起胎兒畸型之案例，故不建議在孕婦患者使用。
出處：ISMP report questions multag safety
文章：Dronedarone safety assailed in nonprofit group report
近壹年來，由於Dronedarone的上市，讓心臟科醫師在治療心房顫動的患者，有一個全新的選擇。Dronedarone藉由多管道的機制，調節心跳的節律與速率，可以降低心房顫動的首次復發 (recurrence)。專家學者赫恩勒思爾教授研究發現，服用Dronedarone治療組成員，與對照組成員相比較，Dronedarone對於心房顫動的患者而言，可以降低心血管事件的發生率、住院率、以及死亡率。但是Dronedarone並不會減少全死亡率 (All cause mortality)。根據DIONYSOS研究顯示，Dronedarone維持正常竇性節律的能力比Amiodarone差，但是引發甲狀腺、皮膚、以及神經方面的副作用較少。歐洲心臟學會已經將Dronedarone列為第一線抗心律不整藥物，而把Amiodarone列為第二線藥物。關於NYHA Ⅲ/Ⅳ 級心臟衰竭患者或者急性心臟衰竭患者並不適合使用Dronedarone。
出處：J . of CV Electrophysiology 2010；21：P597~P605
文章：A short term study to evaluate the efficacy & safety of dronedarone verus amiodarone in patients with AF .
賽諾飛藥廠向美國醫界專業人員發表乙封信件，報告有關因服用Dronedarone，而導致嚴重肝臟受損傷之案例，其中有二例接受肝臟移植，至於因果關係還未釐清。專家學者建議患者在服用Dronedarone前六個月，最好定期檢驗肝功能檢查，尤其當患者意識到與肝病有關之症狀時，要立即向醫師報告。美國藥檢局將會增加上述提醒之警語。目前Dronedarone是被當作取代Amiodarone，作為預防心房顫動再發的第一線藥物，但是在嚴重心臟衰竭患者禁用。
出處：Heartwire Jan . 14 . 2011
文章：Dronedarone linked to severe liver damage
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