美國、英國無效醫療處理經驗!

無效醫療…誰來認定、如何認定？

【聯合報╱吳建昌／台大醫學院社會醫學科助理教授（台北市）】 2011.04.20 最近媒體對於無效醫療的報導很多，可是筆者認為過度集中於微觀的病床旁醫療資源分配的問題，而比較忽略巨觀的社會整體醫療資源分配的困境及解決方案，因此想呼籲民眾及政府，考量建置一個以社群主義為基礎的醫療資源分配制度。要如何解決無效醫療的問題呢？在美國，以往的爭論有兩種主要模式，一種是直接討論無效醫療的實質定義，另一種則是強調無效醫療認定的正當程序。可是，多年辯論的結果是，不管是採取量化定義（例如治療沒有生理效果、成功率低於百分之一等等），或者採用質性定義（例如病人永久昏迷無法脫離維生機器等等），皆莫衷一是。尤其，量化定義雖然具備了表面的「客觀性」，一旦使用數字來進行「無效醫療」這種判斷，決定者背後的社會文化價值，就暗暗地滲入決策過程之中。因此，美國學界目前比較有力的學說，則是強調無效醫療認定的正當程序。在無效醫療的認定過程中，醫療專業永遠扮演第一個辨認出無效醫療的特殊地位，但是病人或（及）家屬可以表達不同意見，醫病雙方意見衝突之解決，在美國某些州，先交由醫院的臨床倫理委員會，依照合乎法律之正當程序來決定，如果病人或（及）家屬不滿意，仍可以上訴到法院或類似法院的機構進行最後決定。上述制度強調的還是傳統個人主義醫學倫理的判斷，另一方面則只著重在微觀的醫療資源分配，沒有跟整體的社會文化價值進行密切的呼應。無效醫療問題的解決方向，在台灣目前現況，就是如何運用有限的健保資源來達到社會之良善，而所謂社會的良善，並非醫療人員或其他任何團體或個人能夠獨斷決定的。目前擷取民意之科技日益發達，例如公民會議或審議民主等，使社會得以探知社會整體良善之方向，並以此社會良善為基礎來訂定醫療資源分配原則，則可以據此建置巨觀的無效醫療資源架構。英國的「健康與臨床卓越研究院」（ＮＩＣＥ）作為獨立的機構，任務就是在英國的國家健康服務體系中，提出以實證及公平性為基礎的資源分配指引；其立意雖良善，但是仍有操作不夠透明，選用證據過度侷限於量化證據，而且沒有充分考量社會文化對於醫療資源分配理性之影響，但是ＮＩＣＥ仍有改善的空間。因此，我的初步建議是，將公民會議或審議民主之社群主義運作方式與ＮＩＣＥ之專家計算理性結合，在台灣健保局設立類似ＮＩＣＥ的機構，強調透明、易懂、考量社會文化及民眾參與之巨觀醫療資源分配之決策機制。如此，在這種呼應社會文化之巨觀的無效醫療認定架構底下，仍可以進行微觀的正當程序的無效醫療認定，台灣無效醫療問題之解決或可有明確的民主政策方向。