臨床路徑可助醫療服務規範化 推廣尚有難度陳 中國醫藥報 2011-5-10自2009年衛生部下發《關於開展臨床路徑管理試點工作的通知》起，臨床路徑試點工作在全國廣泛開展。今年4月15日，北京市衛生局公佈了《北京市醫院開展臨床路徑管理工作實施方案》。該方案要求，今年9月30日前，各三級甲等綜合醫院，應實行不少於10個病種的臨床路徑管理；各二級甲等綜合醫院，應實行不少於5個病種的臨床路徑管理；各二、三級專科醫院，應實行不少於5個病種的臨床路徑管理。此舉意味著，年內北京市將在原有試點醫院的基礎上，進一步大規模推廣實施臨床路徑管理。臨床路徑管理將為醫療機構診療模式帶來怎樣的影響，臨床路徑管理模式在推廣過程中尚存哪些問題，還需要哪些配套措施？帶著這些問題，記者日前採訪了有關專家和部分醫療機構相關負責人。
解決焦點問題 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院陶紅兵教授是衛生部臨床路徑管理試點工作辦公室特聘專家，曾主持和承擔了衛生部一系列臨床路徑課題，並實地指導多家醫院臨床路徑的實施管理。他認為，服務費用的持續增長與服務品質的不穩定是目前我國醫療服務的焦點問題。而臨床路徑管理模式，將有助於解決這些問題。陶紅兵指出，我國醫療費用增長的原因複雜，其中老年人口數量的增加、大眾醫療需求的增多、疾病譜的變化以及通貨膨脹等是其客觀因素。同時，由於利益驅動和資訊不對稱導致的過度醫療行為，以及醫療費用支付方式的缺陷也是醫院住院費用上漲的原因之一。以往醫生給患者做何檢查、用哪類藥物，憑的是經驗和習慣。而臨床路徑管理指的是，針對一個病種，制定出醫務人員必須遵循的診療模式，患者照此模式接受檢查、手術、治療、護理，目的是規範醫生的就診流程，確保醫療品質，控制醫療成本。因此，實施臨床路徑管理模式，過度醫療、利益醫療等情況將大幅度減少，大眾整體醫療費用將得到有效控制。以老年性白內障手術為例，推行臨床路徑管理模式後，參與試點的醫院中患者平均住院日由5.74天下降到4.95天，平均費用由7063.7元下降到6827.1元，下降了236.6元。其中，費用降幅最明顯的醫院住院費用由7526元下降到5012元，降幅達到33.4%。陶紅兵還指出，長期以來，我國醫療機構的醫療服務在某種意義上處於監督缺失的狀態，衛生行政部門缺乏對醫療服務品質、安全性、服務態度等方面的有效監管。現有的監管內容比較隨意，沒有統一完善的監督評估標準，也難以對醫院整體運營的好壞做出判斷。此外，配套獎懲措施缺乏或力度不夠。這些導致現有的衛生行政監管對醫院的行為缺乏約束力。臨床路徑管理模式是根據某種疾病制定的一種醫護人員同意認可的診療模式，患者從住院到出院都據此接受治療，該標準模式詳細地規定了入院指導與評估、診斷性檢查、處置、治療、藥物、會診、營養、患者衛生教育、活動、治療後康復情形以及出院計畫等，包括了對病種住院天數、費用、醫療技術品質、對患者的服務態度等全方位的控制和管理。衛生行政部門根據臨床路徑確定某一病種標準的住院人數、住院費用、合理用藥、檢查和治療標準後，即可構建出對該病種醫療品質的評估標準和指標，以及長效的激勵和約束機制，根據監督、檢查結果和評估標準、指標之間的差距，開展對醫療機構的行政處罰和行政獎勵。這樣不僅能使監管活動公平、公正、有序，同時也能幫助醫療機構找出自己醫療品質上的薄弱環節，以促使持續改進。
面臨推廣困難 陶紅兵指出，臨床路徑管理模式具有眾多優點，但目前在推廣中還面臨一些困難。在政策層面，臨床路徑需要在政策、制度上得到國家的支持。但目前我國的醫保制度不夠健全，付費方式仍是按服務專案付費。此外，臨床路徑管理尚無相關法律明確其地位並保證其實施，對醫療機構實施臨床路徑的評價體系也未建立。南方某醫院在試點臨床路徑管理過程中曾出現80%患者進入路徑，但隨後40%患者在治療過程中退出路徑的狀況。如何保障評價這一狀況，尚無政策依據。在醫院管理方面，部分醫院管理者和醫務工作者的管理水準和觀念有待轉變。他們有的未認識到臨床路徑在控制醫療成本、提高醫療服務品質和患者滿意度等方面的作用，有的認為臨床路徑的實施會影響醫院的經濟收益而對此持消極態度，這些都會對臨床路徑的實施產生不利的影響。醫院的綜合實力，如醫療水準、科研水準、管理水準、醫療設備保障水準等，也會對臨床路徑的開展產生一定影響，表現在上述水準較高的醫院實施臨床路徑工作就會相對容易一些；反之，則會比較艱難。此外，我國醫院內部的制度還不能適應臨床路徑發展的需要，如績效考核機制、分配制度沒有與臨床路徑開展掛鈎，使其動力不足。從疾病及臨床路徑本身來說，病種的選擇對臨床路徑的實施有著重要的影響。外科疾病治療方法相對簡單，開展臨床路徑的管理工作比較容易；而內科疾病以慢性病為主，病情複雜，合併症多，且多以藥物治療為主，使其臨床路徑制定的難度增大。在實施中還需要識別患者治療中大量的變異。同時，醫院不同，收治的疑難病例不同，也增加了臨床路徑病種選取與實施的難度。此外，路徑自身設計的科學性、針對性對其實施的影響也很大：臨床路徑規範化程度高，制定的診療專案明確具體，就能夠更好地發現實施中存在的變異並及時分析調整，有利於醫務人員進行診治；針對性強的路徑在結合醫院的管理水準、技術水準、人力資源和醫療設備等因素的基礎上做適當調整，可增加其實施的可行性。
完善"必要條件"醫院資訊系統建設是實施臨床路徑管理工作的必要條件，然而，陶紅兵強調，我國大部分醫院資訊系統建設及基礎設施建設相對滯後，"必要條件"不足。北京大學人民醫院院長王杉則以一名醫院管理者和一名外科醫生的雙重身份，對臨床路徑工作談了自己的觀點。他認為，臨床路徑可以梳理醫生的臨床行為，對於醫院的專業化、科技化、精細化管理確實大有效果，而要達到這一效果，醫療機構的資訊化建設尤為重要。2010年5月，北京大學人民醫院受衛生部醫政司委託開展臨床路徑電子化管理示範專案建設試點工作。2010年10月，已實施58個臨床路徑，共進入路徑2001人，覆蓋17個臨床科室。王杉介紹，在實際操作中，臨床路徑管理需要大量互相銜接的記錄和檔，紙質版的臨床路徑至少有10張表，需要醫師、護士填報的內容繁多，而且監督起來耗時耗力，對變異的收集、分析滯後，難以及時評價和改善路徑。面對諸多的困難和挑戰，該院充分結合現有的臨床資訊系統，經過實踐和努力探索出一套符合醫院實情的臨床路徑電子化管理模式，實現了全員入組、醫囑為主線、不改變臨床醫生習慣、沒有臨床路徑記錄的病例可通過系統輔助生成臨床路徑的目標，大大提高了入組率，而且全程後臺追蹤，自動從系統中獲取資料生成常用評估報表，加快了臨床路徑評估、改進、修訂的速度。王杉強調，醫院日臻成熟和完善的臨床資訊化系統為對臨床路徑電子化管理提供了必要的支撐，對成功實施、推廣臨床路徑起著關鍵作用。
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