為何健保局DRGs新制 圖利保險公司!!

DRGs／省過頭 肥了保險業 惹民怨 【2011/07/07 聯合晚報】治療疝氣，不能使用較先進的「無張力人工網膜」。雙側疝氣，還得同時開刀，不能分開動刀。健保局去年初開始實施DRGs給付新制，原想省醫療成本，減輕民眾負擔，但矯枉過正，引發不少民怨及醫師反彈。私立醫院協會秘書長吳明彥批評，台灣平均每個人有三張保單，一旦生病，包括住院、開刀及相關醫材，都能獲得保險理賠，但DRGs規定嚴格，如醫院以材料差額名義向病患額外收費，則全額不予給付。 如此一來，醫院不敢、也不願向患者介紹較好的醫療材料，即使病患主動向醫師表達願以自費方式，使用好一點的材料，醫院通常也會婉拒，就怕跟健保局收不到錢。「健保局根本就是圖利保險公司！」吳明彥指出，健保局表面上好像在幫患者省錢，卻忽略了絕大部分民眾都已自掏腰包購買私人醫療險。原本可以申請保險補助，享用更好的醫療，現在卻受限於「自費」的框架中，只肥了保險業者。據統計，99年度我國「個人健康險」保費收入約2253.7億元，規模約為全民健保年度保費的一半。全民健保入不敷出，但保險公司年度理賠金額只有622.3億元，僅占保費的27.6%，不到三分之一。吳明彥認為，保險公司獲利驚人，全拜DRGs之賜。健保局一竿子打翻一艘船，把所有醫院都當成賊，卻只肥到保險公司。如果健保局依然故我，他將至監察院檢舉健保局瀆職。對於DRGs，台灣疝氣協會秘書長、博愛疝氣專科醫院副院長林鼎淯也有一肚子氣。他指出，醫病關係變得更緊張，就曾遇過病患在診間拍桌大罵，繳了好多私人醫療險保費，現在生病開刀，想自費使用較好的手術材料，醫院卻說不行。有疝氣病患抱怨，以前可以自費購買「無張力人工網膜」來修補疝氣，由健保支付手術費用，保險公司則會給付材料費用。但現在卻不行，如果自費使用人工網膜，居然連手術費用也得自費。事實上，健保局日前已經准許醫院使用高單價的「無張力人工網膜」，但給醫院的手術給付仍舊一樣。林鼎淯坦承，醫院基於成本考量，使用無張力人工網膜，得多支付一萬多元，算一算反而賠錢，因此，乾脆告訴病患，醫院沒引進這類耗材。事實上，DRGs對於醫師的專業認知也造成衝擊。例如，在未實施DRGs前，成人雙側疝氣手術可以選擇一次手術，或是分兩次動刀。基於術後併發症的情況，醫師大都選擇分兩次手術，來減少尿儲留、傷口感染等併發症。但現在DRGs規定，雙側腹股溝疝氣屬於獨立診斷碼，不可以分兩次手術治療及住院及治療。如果醫師幫病人分兩次動刀，給付全部刪除。因此，現在只要是雙側疝氣患者，就沒得選擇，只能同時解決兩側疝氣。林鼎淯無奈地說，健保局實施DRGs一年多來，目的想兼顧醫療成本與品質，但結果證實，嚴重干涉到醫療專業，損害至病患權益，確實有必要檢討。