原廠藥vs.副牌藥華人選誰？

本報記者／韓傑April08,2012消費者聯盟最近對八家美國大型藥廠提出訴訟，指控它們違法向病人提供藥物折扣券（coupon）。報導稱，許多美國藥廠推出共同支付卡（co-pay card）計畫，通過補貼，鼓勵病人購買其藥廠生產的幾百種名牌藥（brand-name drug，又稱原廠藥），而不買價格便宜20%至80%的學名藥（generic drug，俗稱副牌藥）。報導說，折扣券近幾年幾乎無處不在。克利夫蘭研究公司（Cleveland Research Company）從2009年7月開始追蹤這個現象，發現藥物折扣券數目從當年的86個增加到現在362個。「折扣券已經成為普遍現象，從必治妥施貴寶製藥公司的精神科藥物安律凡（Abilify）到嬌生公司（Johnson & Johnson）治療前列腺癌的藥物阿比特龍（Zytiga）」。在2011年，將近1900萬美國人使用折扣券買藥。美國華人社區如何呢？紐約唐人街萬寧大藥房老闆劉彼得表示，名牌藥廠的折扣券對華人社區「影響不是很大」。「許多華裔老人享受政府的醫療保險，而這些保險一般不包名牌藥」。而紐約艾姆赫斯瑞康大藥房老闆葉先生卻認為，以發行折扣券指責名牌藥廠，似乎沒有道理。「名牌藥廠沒有強迫你購買，你可以買，也可以不買。何況，醫療保險公司也可以不付」。紐約布碌崙恆康綜合診所內科醫師魯兵說，華人把藥物研發廠生產的藥，稱為原廠藥，把其他廠家製造的學名藥稱為副牌藥，「這其實是一種誤解」。一些華人認為，副牌藥不如原廠藥，因而願意多付錢購買原廠藥。實際上，名牌藥與學名藥的化學成分是一樣的，都符合食品與藥品管理局（FDA)標準。「折扣券對他們有幫助，但學名藥對他們來說才是真正的福音」。「我建議，病人可以放心使用學名藥，以節省不必要的開支」。紐約唐人街內科與腎臟科醫師周元春也認為，華人應該購買學名藥。

保險公司提出訴訟美聯社報導，組織起訴藥廠的是波士頓的「社區觸?」(community catalyst）。「社區觸?」是一家聯合全國、州和地方組織的聯盟，其近40家發起人包括關注健康事務的基金會、健康提供者和麻州兩家藍十字保險。原告為四家工會健康保險公司。這些保險公司表示，它們「為不斷上漲的藥價感到頭疼」。報導稱，「社區觸?」分別向紐約、芝加哥、費城和紐瓦克聯邦法院遞交同樣的訴狀，列入的被告為八家製藥公司：亞培藥廠（Abbott Laboratories）、美國基因公司（Amgen Inc）、阿斯利康（Astra Zeneca PLC）、必治妥施貴寶製藥公司（Bristol-Myers SquibbCo.)、葛蘭素史密克（Glaxo Smith Kline PLC）、默克藥廠（Merck & Co.Inc）、諾華藥廠（Novartis AG）和輝瑞藥廠（Pfizer Inc)。原告指控，這些日益增加的折扣券表面上看來是節省病人的費用，實際上增加整個健康照顧的費用，而且違反聯邦法。「折扣券最終推高消費者的健康保險費用，使病人很快達到保險額的上限」。近年來，為防止每年損失幾十億元的銷售額，原廠藥逐漸以使用折扣券作為阻止病人流失的主要手段。報導引述降低膽固醇的立普托（Lipitor）和治療燒心、胃酸逆流的耐適恩（Nexium，拉唑鎂）為例說明。按照折扣券的要求，每次藥物的個人付費必須超過4元。如果每月（30片）的個人藥費是54元或以下，病人每月只需付4元。如果每月（30片）的個人藥費超過54元，病人每月可少付50元。「總之，病人每年最多可以節省600元」。報導稱，除了寄給病人外，折扣券還在電視、廣播和印刷媒體上大做廣告。自從2011年1月30日立普托的副牌藥「阿托伐他汀鈣片」（Atorvastatin）上市後，立普托就推出折扣券。其生產者輝瑞藥廠表示，保險公司同意藥廠資助立普托，「補足立普托以前的價格與副牌藥之間的差價」。醫藥保健管理協會（PharmaceuticalCareManagementAssociation）2011年11月的報告估計，折扣券在未來十年將增加公司、工會和其他計畫擔保人的處方藥成本達320億元。訴狀要求聯邦法院判決這個折扣券補貼屬於非法，命令被告停止提供這種補貼。訴狀還尋求按照聯邦反壟斷法對原告的損害進行高達三倍的賠償。「聯邦醫療保險禁止藥品折扣券，在麻州的反回扣法也禁止這類行為」。

競爭所致推出折扣由此可見，副牌藥利用低價爭搶原廠藥的客戶，而原廠藥通過補貼設法留住客戶。劉彼得表示，「就立普托來說，輝瑞公司一年靠這個藥物收入十億元」。一旦專利過期，其他的藥廠也可以生產。「這對原藥廠是個威脅，於是研發藥廠開始想辦法，不讓利潤流失」。他說，研發藥廠一般都是採取如下的策略：一、不斷推出新藥，賣出高價。二、研發藥廠自己生產副牌藥，原廠藥和副牌藥都賣。他舉例說，假如名牌藥價格是每粒4元，副牌藥的價格是40分，名牌藥的價格可以是副牌藥的價格的十倍。不過，其成本只有4分錢，怎麼做都賺錢。「關鍵是前期的研發費用很高」。三、研發藥廠對這個藥物有信心，繼續生產名牌藥，但是推出折扣券，這樣也可以賣個一年半載，繼續賺錢。瑞康藥房藥劑師葉先生說，「消費者報導」（Consumer Reports）3月公布九種藥物享有藥廠補貼。它們是立普托、耐適恩、降膽固醇的冠脂妥（Crestor，瑞舒伐他汀鈣）、安律凡、治療憂鬱症的欣百達（Cymbalta，鹽酸度洛西汀腸溶膠囊）、降低膽固醇的益適純片（Zetia）、治療憂鬱症的怡諾思緩釋膠囊（Effoxor XR，鹽酸文拉法辛緩釋製劑）、治療高血壓的脂?伐（Caduet，氨氯地平阿托伐他汀）和治療糖尿病的艾可拓（Actos，鹽酸?洛列酮）。實際上，這些藥物有的有副牌藥，有的沒有。他說，立普托有副牌藥。原廠藥每粒5、6元，而副牌藥每粒3元，副牌藥比原廠藥便宜近一半。怡諾思緩釋膠囊具有抗憂鬱作用，「這個藥物的原廠藥與副牌藥價格差別較大」。他估計，有些藥廠推出折扣券，不是和副牌藥競爭，而是和其他原廠藥競爭。在上述九種藥物中，艾可拓是治療糖尿病的新藥，但不是一線藥物。醫師都會讓病人先吃一線藥，藥價也很便宜。如果效果不好，會加上二線藥和三線藥。「有人血糖下不來，再加這個藥」。他表示，有的藥物較好，沒有相互作用。立普托和冠脂妥都是治療高血脂的藥物，相互作用最少，也最常用，但是價格不菲。「盡管專利期過了，但是僅有兩三家藥廠生產，因此價格下不來」。

明星藥物價格超高紐約唐人街電子藥城(e RxCity)負責人曾以雲表示，該藥城也有幾種名牌藥的優惠卡。當病人的保險公司不付某些藥物或病人的自付額較高時，病人就可使用。她表示，是否購買名牌藥由醫師決定。如果醫師要求病人用名牌藥，他們會在處方上註明。另外一個因素是病人的醫療保險。每個保險都有一個報銷名單，上面寫著哪些藥物可包、哪些藥物優先考慮以及哪些藥物不包。「如果保險公司不包這個藥物，藥劑師會和醫師聯繫，詢問他們是否想換藥」。例如，如果醫師開出名牌藥立普托，而保險公司不包這個藥，僅包副牌藥，他們就會換成副牌藥「阿托伐他汀」。周元春說，原廠藥與副牌藥差別較大。最有名的是立普托，它是一個畫時代的藥物，降血脂非常有效，但價格也很昂貴。立普托用的比較多，每月大約需要120元，而冠脂妥每月要150元，但是舒降脂（Simvastatin，辛伐他汀）則很便宜，每個月僅要20元。許多副牌藥不要處方，可以到藥店購買，很方便。「在沃爾瑪買更便宜，每個月僅要4元錢」。他說，美國對藥物管理很嚴，要許多試驗數據。上市後，藥物經過多次試驗和檢測，其安全性和有效性要通過長期的考驗。藥廠往往是一次開發十種藥物，最後只能上市一個，所以成本較高。「這些藥物剛上市時每月都要兩三百元」。而美國的鄰國加拿大的藥物比較便宜，因為加拿大對藥物要求的試驗沒有美國嚴格。例如，在美國，新藥試驗的人數要在1000人以上，而加拿大的試驗人數就比這個少，結果試驗費用低，藥價便宜。「美國的藥價貴，因為藥廠要掙回投資」。不過，有的副牌藥存在缺點。例如，生產廠家較多，有的藥廠水平不高，生產的藥品質量差。「病人服用後感到不舒服」。他舉例說，進行腎移植的病人，需要服用抗過敏反應的藥物，有的副牌藥沒有原廠藥好，故還要使用原廠藥。「但是，絕大多數的副牌藥與原廠藥都差別不大，也較常用」。

華人特點迷信貴藥周元春說，他的診所開在唐人街的東百老匯上，這條街因為福州移民較多，被稱為「福州街」。因此，他的病人中福州移民不少。他指出，華裔病人中高血壓、糖尿病和乙型肝炎的較多，需要經常吃藥。他指出，華人有個錯覺，總認為藥物越貴越好。他們不了解美國的情況，把中國大陸的觀念搬來美國。「他們要買貴的藥物，因為相信貴藥最好」。其實，美國和中國大陸不同。他說，治療糖尿病的首選藥物是甲福明（Metformin，二甲雙胍），非常便宜。如果是自費，可以在沃爾瑪超市購買，每月只要4元。魯兵指出，由於有誤解，有些華人堅持要求原廠藥，而不願接受副牌藥。他認為，從療效來看，原廠藥和副牌要絕大多數一樣，僅有極少數有區別。他認為，應該澄清這個看法。「我鼓勵病人服用副牌藥」。他說，目前美國醫療開支過大，更多使用副牌藥有助於節省醫療開支。他表示，歐巴馬的一個經濟顧問曾經談到美國政府的赤字問題。他的觀點是，「如果美國政府沒有醫療照顧（Medicare）這個聯邦保險，美國就沒有赤字」。副牌藥既不影響療效，又有助於減輕納稅人的負擔。劉彼得認為，有的原廠藥價格是50元，而副牌藥只要5元，作用沒有差別。他透露，過去，兩類藥物有部分差異，但是現在一模一樣，因為兩類藥物是一家藥廠生產的，成份工藝一樣。

治療效果唯一標準魯兵說，許多華人都知道治療胃病的紫藥片（purple pill），即上面提到的耐適恩。幾個月前，紐約州政府保險公司不包紫藥片，而是包另外一種藥物護胃康（Omeparole），兩種藥物的效果接近，後者價格是前者價格的一半。有時，使用原廠藥是為了增強效果。例如，阿司匹林是抗血小板凝結的藥物。前幾年，市場出來一個通血的藥物保栓通（Plavix）。兩者作用機制不同，作用的標靶也不同，價格相差很大，阿司匹林是幾分錢一粒，而保栓通是幾塊錢一粒，一般情況下都選前者。但做心血管手術後，兩者共用最好。他說，有時即使價格懸殊，保險公司也得包，因為保險公司還要考慮醫療效果。華人乙型肝炎病毒攜帶者占華人人口的10%。早期的藥物專利期已過，現在都成副牌藥，而新藥是原廠藥。原廠藥很貴，保險公司也包，同時也包副牌藥。由於早期的藥物效力不佳，雖然為副牌藥，醫師不願意用。他說，藥物好壞與療效有關，「療效決定一切」。周元春認為，沒有最好的藥物，只有最合適的藥物。貴藥不一定是高級的藥，便宜的不一定是壞藥，「合適的藥就是最好的藥」。他說，許多做餐館或裝修的移民，飲食不正常，加上抽煙喝酒，常常生胃病。許多人喜歡吃紫藥片。但該藥處於專利期，比較貴，每粒要5、6元，一個月費用在180元至200元之間。他說，實際上還有一種類似的藥物，每粒僅要1元。畢業於北京醫科大學的他表示，他在北醫實習時，當時的內科主任有高血壓，每天就服用只有幾分錢的降壓藥。「主任認為，這個藥沒有副作用，很適合長期服用」。一些華人自費看病，「一聽藥價這麼便宜，總是懷疑該藥不是好藥」。他認為，藥物不能以價格高低論好壞。

如何服藥遵守醫囑 周元春說，華人新移民來到美國後，生活都不容易，每天辛勤工作。但是，不管多麼辛苦，一定要注意身體，因為身體是工作的本錢。「如果享受政府醫療保險，要聽從勸告，按時體檢和注射預防針」。他說，許多華人喜歡自己買藥吃，或者服用從中國大陸帶來的藥物。其實，藥物都有副作用，亂吃不好。有人有胃痛，去買止痛藥吃，但由於這個藥能夠導致胃痛，因此越吃越痛。許多華人有點小病不去看，認為自己挺挺就過去了，最後小病拖成大病。因此，有病要早看。他指出，不要相信貴藥，要聽從醫師的意見。有人從中國大陸帶藥來美。這些藥物可能是中國大陸生產，也可能是從歐洲和日本進口，但是沒有在美國上市。「他們自己吃藥，也不告訴醫師，這樣容易產生問題」。魯兵指出，有的華人相信保健品廣告，因為「廣告把這些保健品說得很有效」。他說，美國食品與藥品管理局把這些保健品按照食品添加劑標準進行管理，而不是作為藥物管理，因此標準很鬆。而華人業者用中文推銷，誇大它們的療效。實際上，食品與藥品管理局要求保健品不能使用「治療」這個詞。但是，中文廣告仍然在使用。「這裡存在法律的灰色地帶，廣大華人應該知曉」。

道聽途說容易誤事紐約州精神疾病中心醫院亞裔病區主治醫師王達指出，在「消費者報告」所列的九種藥物中，有三種藥物屬於治療精神疾病的藥物：欣百達、怡諾思緩釋膠囊和安律凡。前兩者都是抗憂鬱症的藥物。欣百達是個新藥，可以抗焦慮和憂鬱。它還有一個作用，就是治療不典型的疼痛。有的病人全身疼痛，沒有特殊的原因，可以用這個藥治療。怡諾思緩釋膠囊可以治療憂鬱和焦慮。它有幾層膜，可在體內逐步分解。其價格較貴，服用比較方便，一天一次。而安律凡則是抗精神分裂症的藥物，也可治療比較嚴重的精神症狀。他指出，華人對精神疾病避而不談。「華人總認為，家人患上精神病是家醜，父母抬不起頭，於是設法藏起來，不讓外人知道」。他表示，患上這類疾病應該早點服藥，否則大腦受到的傷害會加重。實際上，華人移民患上精神疾患的人數不少。也有的華人婦女遭受家暴，精神受到創傷，急需服藥治療。例如，有的華人女子通過網路和白人相戀，移民來美後發現丈夫收入不穩，於是出去打工掙錢，丈夫就認為她想另起爐灶。丈夫帶白人朋友來家，她因為英語不好不敢露面，使丈夫認為她另有想法。時間久了，她患上憂鬱症。他說，有時精神病人不願吃藥，家人就把藥物放在飯中。病人吃出飯中有味道，就懷疑自己受到別人迫害。「把藥物放在湯中，病人吃了多少也不知道，這不是一個吃藥的好方法」。現在，網上資訊很多。一些病人購買藥物後，回到家裡上網查看藥物的作用，「病人一看這麼多副作用，因此不敢服用」。美國食品與藥品管理局要求，藥廠要公布藥物的副作用。他說，病人對藥物的作用是一知半解。「實際上有的副作用發生的概率很低」。他認為，病人如果對藥物有疑問，可以與醫師溝通，聽從醫師的解釋，不能自己消化。他說，「南京大屠殺」一書作者張純如自殺身亡後，其母親撰文指出自殺的原因是「服用抗憂鬱症的藥物「。消息見報後，許多病人不敢服藥。研究發現，小孩子和年輕人的想自殺的比例在增加，但是不吃藥的自殺率更高，而「正常人也會有自殺的念頭」。因此，不能認為服用抗憂鬱症藥物會導致自殺。

保險公司推薦副藥許多醫師和藥劑師認為，保險公司對病人服用何種藥物都有限制。保險公司要求降低醫療成本，要求病人使用副牌藥就是其途徑之一。「保險公司一般要求病人先用副牌藥，如果效果不好，再用原廠藥」。瑞康藥房藥劑師葉先生認為，從影響病人的選藥上來說，保險公司比藥廠更厲害，可以讓人吃某種藥物而不吃某種藥物。「有的藥廠擁有自己的保險公司，自己的保險公司讓病人服用自己藥廠生產的藥物」。周元春說，最近幾年美國經濟不好。保險公司更是只包副牌藥，對原廠藥多加限制。在臨床上，聯邦政府的醫療照顧（Medicare）和醫療援助（Medicaid）會包某些藥物。例如，保險公司不包立普托，只包副牌藥。魯兵說，他也是先讓病人使用副牌藥，如果效果不好，方才可以申請原廠藥。「醫師要寫報告，表示已經試過副牌藥，但是療效不好，必須要原廠藥」。保險公司接到這樣的報告，也會批的。但事實上，由於絕大多數副牌藥與原廠藥的療效相近或相同，所以在臨床上很少有這樣的情形出現。他說，如果病人沒有保險，原廠藥的確是個負擔。

專利保護鼓勵創新劉彼得說，美國的藥品專利長達17年，但是藥品上市的最初幾年都沒有進賬，賺錢的時間就是後來賣藥的那幾年。在此期間，藥廠沒有優惠券。立普托是輝瑞公司出產的一個名牌藥。現在，輝瑞推出共同支付卡計畫，讓病人少付個人支付的費用。「這也是藥廠的生存之道」。他說，為了保護原廠藥的利益，副牌藥不能使用原廠藥的名字，只是使用它的化學名稱。例如，立普托的副牌藥不能成為立普托，只能用藥物的學名，讓醫師知道這個藥的作用。他舉例說，「維他奶」是豆奶的一種，其他的豆奶不能使用「維他奶」這個名字，但是可以叫豆奶。周元春說，原廠藥的營利差了，對病人的長遠利益不好。「如果藥廠開發出來的新藥不賺錢，藥廠投入開發的資金就會減少」。魯兵說，美國政府也保護美國原廠藥的利益。例如，兩三年前，印度一家藥廠認為立普托的專利已經過期，希望上廠生產立普托的副牌藥。但是，美國法庭判決印度藥廠輸掉，因此當時印度藥廠生產的副牌藥沒能在美國上市。原廠要最初贏得消費者的信任並不容易。泰諾（Tylenol）是嬌生製藥公司多年前推出的一個治療感冒的藥物。在1980年代，一名罪犯將氰化鉀放入一些上架的泰諾藥瓶中，幾個購買藥物消費者服用後死亡。因為泰諾的藥瓶蓋子沒有特製，因此調查人員無法辨別哪些是下毒的藥品。在公眾和政府紛紛指責下，藥廠只好主動將藥物全部下架銷毀。以後，新的泰諾使用新的瓶蓋，不易被破壞。藥廠雖然損失很大，但是贏得公眾的信任。由於效果較好，該藥家喻戶曉。現在，泰諾專利保護已經過期，擺在副牌藥的位置。「如果孩子發燒，家長還是願意購買泰諾，因為相信這個藥」。

提高警惕防止上當對華人來說，究竟是購買原廠藥還是副牌藥？3月出版的「消費者報導」給出建議。它說，如果你常規服用一種藥物或準備購買帶有折扣券的藥物，應該做好下面幾件事情：做個計算。如果你有某種藥物的折扣券，並不意味著這是你花費最少的選擇。折扣券或許可以使這些明星藥便宜，但是花費較少的副牌藥也能達到這個效果。而且，許多副牌藥像明星藥一樣的有效和安全。副牌藥有時的價格低到只有明星藥的十分之一。因此，在選擇前，應先諮詢醫師和藥劑師。避免模仿。如果你選擇使用折扣券，要從可靠的來源獲得，如醫師診所或者藥廠網站上。但是，這些折扣券也許不合法，或者也許你的保險公司或藥房不接受這類折扣券。注意局限。許多藥廠提供的折扣藥物有一定的限量。如果要治療慢性病，要找出你的保險公司是否支付這些明星藥，把個人支付卡的節省額度和副牌藥的價格相比較。不過，折扣券不被政府保險所接受。考慮長期效果。保險公司一般對副牌藥收取較低的個人支付額，因為這些藥物較為便宜。而且，它們通過降低個人支付額鼓勵你服用這些便宜的產品。在某些情況下，你的保險公司一旦與製藥公司達成某種協議，也將提供較低的個人支付額。