罕見肺動脈高壓新藥物存活率升至85%m鉅亨網新聞中心(來源：華人健康網)2012-07-04 23:37:26華人健康網 記者張世傑／台北報導肺動脈高壓是個致命、卻不易診斷和照護的罕見疾病。醫師指出，在過去因缺乏有效的藥物幫忙，原發性肺動脈高血壓病患的一年存活率約68%，5年存活率則僅34%；隨著醫學進步，新的有效藥物不斷出現，只要病患早期診斷並適當用藥，就有機會改善預後。成大內科部許志新醫師表示，肺動脈高壓是個罕見而棘手的疾病。成大醫院附設醫院胸腔內科主治醫師許志新表示，肺動脈高壓是個罕見而棘手的疾病。據法國統計，肺動脈高血壓發生率為百萬分之十五，其中約39.2%為無法找出病因的原發性，其中3.9％有肺高壓家族病史。剩下則是與其他疾病或藥物有關，如硬皮症、紅斑性狼瘡、先天性心臟病、愛滋病、肝門靜脈高壓等所合併產生。曾經有一位年輕的媽媽，2年前因不明原因的呼吸困難四處求醫，卻未獲改善，後來經診斷為原發性肺高壓並接受治療，因治療效果不佳病情更加惡化。於去年10月至成大醫院肺高壓門診求診，經評斷為肺高壓合併嚴重右心衰竭，並多次因病況惡化住進加護病房搶救。患者經申請專案用藥治療後，已經逐漸改善；母親節時還自己下廚煮了豐盛的一餐與寶貝兒女共享天倫，日前感謝成大醫院讓她再度當個能陪伴小孩成長的媽媽。許志新醫師指出，新一代藥物主要包括前列腺環素類似物、內皮素受體拮抗劑，以及磷酸二酯酵素抑制劑三大類。根據國外的研究，新一代藥物整體而言，可讓病患一年存活率由68%提升至85%。以最早出現的前列腺環素類似物而言，3年的存活率則可進步到60%～70%間。但因為罕見，並不是所有醫療機構都擁有相關的臨床經驗；英國過去統計發現，病人平均要看到第4個醫生才被確診，多少也延誤了病患早期發現與治療的時間。
肺高壓的成因、機轉及藥物治療
台灣藥理學 By 高雄醫學大學醫學系藥理學科碩士班研究生鄭詠仁
肺循環對於心臟及肺臟之間的氣體交換及氧氣的運輸都扮演著一個相當重要的角色，所以肺循環一旦出現了問題，將會危及到心臟、肺臟、甚至整個循環系統。而肺高壓就是一個相當特殊且罕見會影響肺循環的疾病。過去十年來，在許多的研究發展之下，我們對肺高壓的認知、分類甚至處理都有相當程度的進展。 世界衛生組織（WHO）在1998年時已經將肺高壓分類為原發性肺高壓及繼發性肺高壓，但2003年時，再度將肺高壓的分類做修正及進一步的定義，使得肺高壓的分類能更加明確，方便於肺高壓疾病的診斷及治療。而WHO在2003所做的這個分類，根據肺高壓的機轉將之分成五個大群組，其中，最受到廣泛研究及討論的為第一大群組中的「原發性肺動脈高壓」，WHO也在2003年的修改中，將原發性肺動脈高壓這個名詞從primary pulmonary arterial hypertension更改為idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH)，使得原發性肺動脈高壓在字面上的義意更為清楚。 簡單來說，肺高壓的定義為，當休息時肺動脈的血壓在25 mmHg以上，或是在運動時肺動脈的血壓在30 mmHg以上時，就被稱為肺高壓，而肺高壓常伴隨著其他的症狀產生，像是肺動脈血管阻力的增加，或是在診斷上，平均肺動脈楔壓及左心室舒張末期壓力會小於15 mmHg。 引起肺高壓的原因很多，雖然很多原因還未被研究出來，但是，主要引起肺高壓血管的病變，都是由於內生性的一些物質不平衡所導致，因此而造成血管的收縮反應，以及平滑肌和內皮細胞的增生，和血栓的形成。而以下為肺高壓時體內一些物質的變化：
Prostacyclin和Thromboxane A2 兩者都是 arachidonic acid 的代謝產物，而 PGI2 它是一個血管的擴張劑，能抑制血小板的活性，且有抗增生的功能；相反地，TXA2 是一個血管收縮劑，且是血小板的活化劑。在肺高壓的情況下，體內這兩種物質平衡的情況是逐漸趨向於TXA2。
Endothelin-1 Endothelin-1 (ET-1) 是一個強力的血管收縮劑，且能刺激肺動脈平滑肌細胞的增生，在肺高壓的病人體內，ET-1的量是增加的。
Nitric Oxide Nitric oxide (NO) 是一個強效的血管擴張劑，且能抑制血小板的活性，還有使血管平滑肌細胞增生的功能。NO是受nitric oxide synthase (NOS) 催化而來，而在肺高壓的病人體內發現，血管內皮的 NOS 是明顯減少的。
Serotonin (5-hydroxytryptamine; 5-HT)是一個血管擴張物質，能促進平滑肌細胞的肥大及增殖。在肺高壓的病人體內可以發現，血漿中的serotonin是增加的，但是在血小板上的量是減少的。而且血小板的缺損會使得serotonin的回收減少。dexfenfluramine是一種食慾抑制劑，能夠使血小板釋出serotonin的量增加，並且抑制它的再回收，而服用dexfenfluramine的病人被發現到，在服用三個月後，可能會引起肺高壓。而最近也發現到，在肺高壓的病人體內，血小板及肺臟的 serotonin transporter (5-HTT) 和 5-hydroxytryptamine 2B receptor (5-HT2B) 有變異的情形產生。但是，體內serotonin的量可能不是引起肺高壓的決定因素，因為selective serotonin-reuptake inhibitors (SSRIs)會使serotonin的量增加，能夠抑制serotonin transporter，但不會造成肺高壓，且在低氧的情況下還有保護的作用。
Adrenomedullin Adrenomedullin能使肺部血管擴張，且能增加肺部血流。在有肺高壓的病人的血漿中發現，adrenomedullin的量是增加的。
Vasoactive Intestinal Peptide (VIP) 是一個系統性的血管擴張劑，能夠降低肺動脈壓及血管阻力，而且還會抑制血小板的活性及抑制血管平滑肌細胞的增生。在最近的研究指出，有肺高壓的病人，血液及肺部的VIP有減少的現象。
Ion Channels 在許多會引起肺高壓的因素刺激之下（比如低氧或服用dexfenfluramine），會使得電位依賴型鉀通道（voltage-dependent K+ channels）受到抑制及減少。
其它一些引起肺高壓的機轉，像是發炎反應、血栓的形成、內皮細胞的缺損，都可以在肺高壓的病人身上觀察到。除此之外，一些外在的因素－例如處於低氧的環境下、服用食慾抑制劑、中樞神經系統的刺激，也都會引起肺高壓的產生。
過去幾十年來已經可以看到，對於肺高壓的治療有顯著性的進步及改善。靜脈注射epoprostenol是第一個能夠改善病症並提高存活率的治療方法，而新型的prostanoids－包括皮下注射的treprostinil以及採用吸入給藥的iloprost，也都是能有效治療肺高壓的藥物。而較新型的肺高壓治療藥物─ET receptor的拮抗劑、phosphodiesterase type 5 (PDE5)的抑制劑，都已經在臨床上使用或是測試。bosentan是ET receptor的拮抗劑，在許多國家已經成為治療第三型肺高壓的首選藥物。而新一代的ET receptor拮抗劑─例如sitaxsentan sodium和ambrisentan，則正在研究當中。sildenafil是PDE5的抑制劑，目前正熱烈地研究於治療肺高壓的病人，但仍需要足夠的數據使肺高壓成為其適應症。至於其它的PDE5的抑制劑則尚未有太多的研究在此一病症上。由於肺高壓形成的機轉不斷被研究出來，所以也陸續有許多藥物被發展出來，其中包括VIP, SSRIs, adrenomedullin, HMG-CoA reductase inhibitors (statins)。然而，造成肺高壓的原因相當複雜，所以針對單一路徑去做治療並不完全是一個可行的辦法，因此，合併許多不同機轉的藥物是一個比較受期待的治療方式，但仍需要臨床上的不斷測試。
參考文獻：
1. Vallerie V, McLaughlin MD, Michael D, McGoon MD. Pulmonary arterial hypertension. Circulation. 2006; 114:1417-1431.
2. Hoeper MM. Drug treatment of pulmonary arterial hypertension. Drugs. 2005; 65:1337-1354.
3. Farber HW, Loscalzo J. Pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2004; 351:1655-1665.
4. Fox DJ, Khattar RS. Pulmonary arterial hypertension: classification, diagnosis and contemporary management. Postgrad Med J. 2006; 82:717-722.
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