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Wednesday, May 20, 2015

(台大林萬億)長照 仿健保模式 需求膨脹、浪費資源 !

名家觀點/找長照財源 宜從稅收支應 2015-05-20 03:01:20 經濟日報 記者江睿智整理爭議多年的《長照服務法》上周獲立院三讀通過。但未來長照制度推動,包括給付範圍、額度、是否現金給付等,及如何避免執行機構商業化與營利化,且確保長照品質等,都將涉及到長照預算重分配,值得各界深思現政院版規畫長照制度是採健保模式,保險人亦為中央健保署,保費由勞資政三方負擔。最早初衷是,掛勾在健保和健保署之下,容易收到錢,不必再成立專責機構。但便宜行事的結果,未來實務將出現許多問題。首先,健保是按人頭收保費,補充保費已遭致負擔不公的批評,長照若再複製健保模式,等於複製不公平。尤其是,在政院版《長照保險法》中,雇主負擔高達五至六成。在健保中,因勞工健康對雇主經營事業很重要,雇主負擔六成保費尚稱合理;然而,並非所有老人需要長照,依主計總處調查,約12.7%老人需要長照,換算下來,約只有2%國民會用到長照。雇主卻要依雇用員工人數、薪資,去負擔五到六成的長照費用,對雇主並不合理。勞方負擔三成也未竟合理。依各國推動長照經驗,年紀愈大愈需要長照,壽命長者亦主要為中產階級、所得高者,但所有藍領勞工都要共同負擔三成,有造成所得逆分配之嫌。第二,健保由健保局直接支付給醫療機構提供醫療服務給被保險人,但長照係對失能者提供服務,且大部分服務是照顧,兩者性質大有不同。目前調查顯示,需要長照服務者,八成在家中,僅兩成在機構。將長照比照健保,透過支付給機構,機構再提供服務給失能者,易產生機構化、集中化、標準化的後果。第三,長照一旦仿健保模式,大量與機構簽約,機構為領取更多支付,會主動積極建議老人使用各種長照服務,民眾也認為不用白不用,供給創造需求,形成長照使用過度膨脹、浪費,費用增加,保險財務很快就陷入危機。此外,直接支付給機構,亦會導致長照高度商業化與營利化。有利可圖、容易申請、可支領較高給付額度的服務,營利機構都會搶著做;至於辛苦、無利可圖,如失智老人的照護,恐怕就少有機構願意提供。服務品質要的監督,是一大挑戰。只要是長照保險,還是很難抵擋商業化。政府已說過要引進人壽保險基金投資長照事業,保險業者表態:無利可圖的不會插手。保險業不是慈善事業,當然要視獲利率進場。且一旦商業化、營利化,未來要再改變,會很困難。政院版目前設定長照保險費率1%計算,估計一年可收到600億元,若不包括現金給付,剛開辦長照保險,一年全部支出大約300億元,中間仍多出約300億元保費收入,政客就會想動支這筆錢,包括透過現金給付方式發出去,或擴大服務範圍、提高給付額度,甚至轉而要求作為他用。隨人口老化加速,未來十年長照每年經費就會增加到500億元,在此情況下,長照長期財源不久就會惡化,到最後,還是得政府稅收來保證。總而言之,以稅收來支應長照制度會比較公平合理,亦為當今大多數工業先進國家所採行,只有德國、日本、法國、南韓採取社會保險。稅收制有很多好處,對雇主來說,寧願繳稅給政府,透過財富重分配,建立長照,顯得簡單容易。長照有在地化、社區化的特性,透過稅收穩定財源,由地方政府整合當地社福單位、長照機構與各項老人福利服務,並由當地社區、鄰里監督服務品質;且若能由公益、非營利性質NGO來提供長照服務,照護品質比較能透過「夥伴關係」,而不是「顧客關係」來維持,這可使長照服務網絡更加穩固與永續發展。(本文由台大社會工作系教授林萬億口述,記者江睿智整理)

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