溫啟邦: 健保 對預防生病及健康促進 不聞不問

曹放之：讓全民健保買醫療，還要買健康2015/05/25 作者:曹放之 天下資料 今年3月16日，全民健保歡度二十歲的生日，衛福部中央健保署舉辦了一場兩天的國際研討會，研討會中邀請了許多國際的學者專家，除了為未來全民健保應該改革的方向提出建言之外，也一同見證了健保二十年來所達成的許多成果，包括民眾納保率、醫療院所特約率、對弱勢族群的補助、以及民眾滿意度等，甚至透過全民健保也進行了許多國民外交，不少國家都來觀摩，以了解台灣到底是如何在相對低廉的醫療支出下，做到這又一項的「台灣奇蹟」。然而大約一個月後，國家衛生研究院的溫啟邦教授卻在媒體上發表了一篇〈健保過大於功〉的文章，他的論點主要是健保自開辦以來，總是糾結於財務問題，雖然用盡各種手段，醫療支出卻從開辦時的一年三千億，一路漲到目前的六千億，但是健保實施後的二十年，民眾健康改善的速度並沒有比健保實施前快或大，而窮人與富人的健康差距卻愈拉愈遠，所以溫教授認為，健保署並沒有達成健保當初設立時的初衷：提升國民健康、減少貧富的健康差距。為什麼一邊覺得有很大的成就，一邊卻認為過大於功呢？我想這應該是對健康的定義有認知上的差距。溫教授提到的健康，是指民眾身體與心理的健康狀態；而全民健保所保障的健康，指的卻是為了回復民眾身體與心理健康狀態所必須提供的醫療服務。在傳統的思維裡，民眾的健康狀態是無法成為健保署給付醫師的依據，這首先是因為在沒有保險制度介入時，民眾和醫師之間的「交易」本來就是由醫師提供服務、然後民眾付帳來達成的；其次健康狀態是一個不容易量化與評核的指標，要依照這個指標來支付醫師，會有執行上的困難；以及影響健康狀態的因素眾多，有很大一部分與民眾自身的行為也有關係，用健康狀態去支付醫師，可能無法反應醫師努力的程度，或是造成醫師完全得不到報酬。所以健保署以往只能依照醫師提供多少醫療服務來支付醫師，但是這就造成了現在碰到的許多問題，譬如溫教授提到的醫療資源浪費（民眾與醫師雙方）、過度醫療連帶產生的醫療疏失、醫療院所間因爭搶病人而拒絕轉診、甚至導致醫病缺乏互信而關係低落、醫療糾紛頻傳、醫護人員過勞、五大科醫療人力不足等醫療生態的崩壞。買賣雙方希望買低賣高本來就是天經地義的事，所以當健保署用獨買的力量，勉強醫師接受比其他先進國家相對低廉的支付標準，雖然可能造成了前述醫療生態崩壞的問題，但站在捍衛健保財務永續的立場，也不是一無可取；但是因為只支付醫療服務，卻對預防生病及健康促進的作為不聞不問，並因而造成民眾只知依賴醫療，而缺乏健康促進的動機，這就是溫教授認為全民健保沒能達成縮短民眾貧富健康差距的主要原因：因為全民健保只解決了弱勢民眾接受醫療服務的經濟障礙，而保健和養生卻還大部份是富人的專利，但醫療總有其限制，如果不從源頭管理，增加各種誘因讓經濟弱勢民眾也願意進行健康促進，貧富之間的健康差距就會愈來愈大。假設全民健保改名為全民醫療保險，那這許多的學者專家（應該包括溫教授）可能就不會為了正本清源而來找健保署的麻煩，可是健保署卻一再宣示要「購買健康而非購買醫療」，只是讓大家疑惑的是，健保署的作為，總是看不出要如何為民眾購買健康，直到101年推出的論人計酬試辦計畫，健保署總算往為民眾購買健康邁進一大步了。這次三年的試辦，整體來說應該算是成功的，參與的各試辦單位，從一開始不知如何著手，但到試辦結束前，對如何面對論人計酬，也都有了基本的概念與方向，有些團隊甚至展現了極佳的創意，所以儘管在財務面不是所有團隊都達成目標，在政策執行面也有許多待改進之處，但大部分的專家學者都肯定這次試辦，也有許多團隊表達了要參與下階段試辦的意願。然而也還是有許多醫界保持觀望的態度，甚至積極或消極地反對論人計酬，他們主要的論點就是民眾的就醫沒有被限制，造成管理的困難；以及因為健保署長期強勢的態度和過度強調財務機制，讓他們認為這只是健保署要把財務責任轉嫁給醫院與醫師的另一種作法。要說服醫師本來就是非常困難的任務，醫師通常比較喜歡確定且容易掌握的事，而論人計酬是透過把財務的主導權和責任都交到醫師的手上，來促使醫師走出診間，進入社區，主動要求民眾進行健康促進與預防醫學的活動，這除了要醫師離開他最擅長的診斷和處治的舒適圈之外，還要他承擔財務上不確定的結果，會遭遇抗拒是可想而知的，若非因論量計酬而造成的醫療生態崩壞已經到了相當嚴重的程度，且因總額下衝量而造成的點值低落，也讓許多醫師的自信及工作成就感被摧殘殆盡，這被曾擔任衛生署署長的現任嘉義市涂醒哲市長形容為革命的論人計酬支付制度，是極易因遭到打壓就無疾而終的。健保法在100年修正時，為論人計酬制度提供了法源，其中第44條提到，保險人（健保署）應訂定家庭責任醫師制度，而其給付應採論人計酬為原則，這個條文的目的是要推動家庭責任醫師制度，而家庭責任醫師與以往的家庭醫師最大不同之處，就是要透過論人計酬的財務機制，讓醫師有誘因來主動推動民眾的健康促進。健保署從93年開始實施社區醫療群，與家庭醫師的精神非常類似，然而這個制度卻始終沒能真正推廣，我想與論量計酬阻礙這個制度的主軸—轉診應該有很大的關連；更可惜的是，健保署在試辦論人計酬時，也沒能把這兩個制度做某種程度的整合。現在嘉義市在涂市長的理想帶領下，正在由衛生局進行全市醫療資源的整合，在不改變民眾原本就醫習慣下，同時邀請醫院及診所的醫師一起加入家庭責任醫師的行列，並由規劃讓民眾以登錄的方式來選擇自己的家庭責任醫師，然後在年底前與健保署協商，希望明年以全嘉義市27萬市民為目標，讓家庭責任醫師與論人計酬可以在嘉義市得到充分整合的機會，讓健保為民眾購買健康的目標能真正執行，再創另一個健保的台灣奇蹟。（作者為台灣永續全人醫療健康照護協會副秘書長）