檢視這五個環節後不禁要問：當今台灣醫院評鑑真能保證好的醫療品質嗎？ 2016/03/30 文：柯紹華（現任敏盛綜合醫院神經外科主任，曾任職國泰綜合醫院及署立台北醫院，也曾擔任台灣國際醫療行動協會秘書長與國際外科學會International College of Surgeons國際會員及台灣區財務長）講到醫院評鑑，很少基層醫療人員不怨聲載道的。只是罵歸罵，不爽歸不爽，還是要系統化客觀地分析，台灣醫院評鑑制度的問題究竟出在什麼地方。 究竟是醫院監理、品質認證、還是醫院評比？以現有的醫療行政制度而言，醫院監理是歸各縣市衛生局所轄，每一年各縣市衛生局都會對轄區內醫療院所進行督察作業，涵蓋病人安全、設置標準、證照查驗、消防建築、感染控制、社區保健等等各層面。對不合格或需改進的項目，縣市衛生局除限期改善外，情節嚴重者尚可依法勒令醫療院所停業歇業。至於品質認證，近年來國內各大醫院風行的國際醫院聯合會認證（JCIA, Joint Commission International Accreditation）是最好的例子，但是也引起最多人的誤解。基本上，品質認證並不是一個獎項，也不是頂尖質量的肯定，而是一種基於業界普世標準的優質認定。舉個例子來說，相較於餐飲界，JCIA並不是醫界的米其林美食評比，反倒像是廚房規範的HACCP。也就是說，得到JCIA認證的醫院並不是保證如米其林三星餐廳一般的頂尖美味，而是確保如麥當勞、肯德基一樣的舉世通用廚房衛生安全標準。至於醫院評比，這就是台灣的特色了。對於凡事一定要有「客觀標準」分出個高下的考試主義思維，打從有醫院評鑑之始，除了爭破頭的醫學中心名額限制之外，從最早各級醫院評鑑一定要分出「特優」和「優等」，到每一則評鑑條文還要分ＡＢＣ三級或今年度的「優良」與「符合」，醫院評比的結果，變成了各醫院管理階層得以彰顯宣揚管理績效的客觀肯定。
醫策會醫院評鑑，究竟扮演什麼角色？ 首先來說醫院監理。各縣市醫院督考行之有年，督考內容所含括的層面也與醫院評鑑大致相符。只是受限於各縣市衛生局的人力物力及預算，縣市醫院督考大多以督考團半天或一天的行程為主。先前由於督考內容與醫策會醫院評鑑同質性過高，經各醫院積極反映之後有些許改變：當年度若遇上周期為3年或4年一次的醫策會醫院評鑑時，該年度的縣市衛生局醫院督考合併舉行。縣市衛生局主責醫院監理有什麼好處？首先是權責相符。縣市衛生局原本就是各公私立醫院衛生行政的地方主責機關，可以依法對醫院相關不合格事項進行行政裁罰。相對而言，萬一轄區內的醫院在相關各方面出現意外，縣市衛生局也必須擔負對應的行政責任。另一個好處是了解基層實際狀況。縣市衛生局平常受理民眾對各醫療院所的檢舉投訴，以及醫療糾紛在進入訴訟程序之前的初步調解，因此對於轄區內各醫療院所平常受到什麼抱怨，發生什麼醫療不良事件，甚至在地方上的風評如何，縣市衛生局都是最能掌握的主責單位。但是，在過去發展醫院評鑑制度的過程當中，中央政府並沒有基於現有的縣市衛生局醫院督考制度予以強化，使得縣市政府在財政惡化、預算狹促的情形下，勉強續行醫院督考業務，許多縣市勉強支付醫院督考專家委員微薄的每日出席費下，現有各醫療領域專家幾近義務性質協助。
衛福部醫策會則是另外一個故事。這個由行政院衛生署、台灣醫院協會、台灣私立醫療院所協會、中華民國醫師公會全國聯合會共同捐助成立之財團法人組織，每年享有中央衛福部年度數億元的預算補助之外，數年一度的醫院評鑑會也向各醫院收取百萬元的評鑑費用，平時各項醫療指標上傳，甚至相關教育講習，還是會向各醫療院所收取不等金額的費用。同時，醫策會醫院評鑑的結果，牽涉到各醫院龐大的年度健保給付額度，以及醫療教育體系教育經費的支付補助標準。這讓醫策會成為凌駕現有的衛生行政體系之上、主責醫院生殺大權的太上機構。這個單位名義上看似是政府行政機關，但實際上卻是財團法人，列在衛福部預算名目下，受立法審計監督的預算卻只佔醫策會收支的一小部分。對於經其評鑑通過的醫院一旦發生相關的醫療意外，醫策會也不必擔負任何監督失職之責，完全不符合醫院監理之衛生行政體系下，權責對應的政府機關基本原則。
醫策會評鑑，真的是品質認證嗎？ 台灣醫策會源起之初，的確是試圖模仿美國Joint Commission International的模式，以第三方評鑑認證機構的角色存在，這從醫策會的英文譯名是Joint Commission of Taiwan可以略窺端倪（據說當年還因為台方擅用這個英文名稱和美國JCI方面鬧得不愉快，這就題外話了）。但是和國外其他品質認證非常不同的一點是，國外的品質認證是屬於自發參與性質，即便是美國本土的The Joint Commission，雖然因為歷史悠久及成效卓著，受私立醫療保險業者認可，而成為涵蓋率最高的醫院品質認證，但是包括美國政府提供的Medicare與Medicaid，都未將「必須通過The Joint Commission認證」作為醫院獲得保險體系醫療給付的必要單一條件。而台灣的醫院評鑑，是在《醫療法》第28，95，121條明確賦予中央主管機關辦理醫院評鑑的法源，但卻留下一個相當大的立法漏洞：就是在《醫療法》當中，既沒有強制各醫療院所必須接受醫院評鑑的依據，也沒有釐清全民健保是否得以依據中央機關辦理之醫院評鑑結果來區分健保支付標準的法源。
於是，這當中就產生了非常大的機制設計謬誤。當醫策會醫院評鑑結果與健保署健保支付標準掛勾時，各醫療院所就完全具備為了爭取健保支付，而在醫院評鑑上欺瞞的動機。而醫院評鑑的主辦機構為了要防杜這些潛在的欺瞞，就要費更大的氣力，從防弊的角度進行評鑑標準的設計，整個醫院評鑑制度就墜入了失去信任基礎的惡性循環；醫策會制定的評鑑條文和實際評鑑過程，需要更多的佐證資料，然後醫院為了達成評鑑需求就要員工花更多的時間精力去準備評鑑。即便是在民怨四起之後，醫策會逐年減少了評鑑條文的數量，但在基本架構的機制謬誤之上，要各醫院在健保支付的利誘下誠實面對評鑑，反而是忽視人性的不切實際。（異議者可能會說：很多醫院面對國際醫院評鑑也是作假啊。當然那又是完全不一樣的機制誘因，本文就先略過不談）
醫院評鑑，究竟應該比什麼？ 行文至此，如果您的腦中閃過這個問題，那麼恭喜您，您已經碰觸台灣醫院評鑑問題的核心。攤開歷年的台灣醫策會評鑑條文，和醫策會一直努力追隨模仿的JCI國際醫院聯合會認證條文相比，完全就可以明白這當中根本邏輯思維的問題差異所在。簡單而言，JCI的規範條文書寫方式比較像開放式問答題，在明確的基本原則與實證邏輯下，尊重各醫院針對實際情形與有限資源所制定的內部規範，鮮少針對實際作業的細節多所著墨，在意的是解決問題的方法與能力。至於面對不同的醫療問題，各醫院之間是不是有一致的解決方式，並不是條文制定的重點。而台灣醫策會醫院評鑑的條文，相較之下就像期待正確答案的選擇題或填充題，對於條文符合與否的標準制定具體明確，就評鑑技術面而言，比較具有客觀可衡量性。 舉例來說，近年來頗受爭議的醫療人力（包括護病比）問題，醫策會評鑑條文其實針對不同等級醫院各項職類的醫師，護理，及醫事人員依醫療機構床數都制定了詳細的人力標準計算方式，連計算結果該不該四捨五入都明文規定。反觀JCI的條文，在第五版一千多條衡量項目條文當中，針對醫療人力需求的規範，卻僅僅是以『醫療人員數量須符合病患需求 / 醫院須制定合理的人力資源策略計畫 / 醫院需有人力短缺時的應變計畫』（註一）來規範。相較之下，就可以明白發現台灣醫策會醫院評鑑與JCI國際醫院評鑑的根本差異之處。台灣的醫院評鑑是明確地給答案，然後以各醫院是否達成目標作為評量基準。而國際醫院評鑑在意的是決策的過程如何形成，以及結論推演的過程是否合乎實證與邏輯的基礎。所以，如果依照台灣醫策會的醫院評鑑制度，醫院只要依據相關條文計算人力，而且達到應有的人力數量標準就算合格。但是如果依據JCI標準，就必須有一套基於需求事實，且逐年修正的完整人力資源需求規劃，同時有運作良好的異常事件通報分析體系，監測醫院內發生的異常事件是否與人力資源有關，還要有面對人力短缺的事實相關的因應策略。而A醫院發展出來的合理人力計算方式，不見得和相同規模的B醫院一樣，但是各有道理。這無關兩個制度的優劣，而是回到這一段我們所要碰觸的根本問題：醫院評鑑究竟要比的是什麼？為的又是什麼？如果醫院評鑑制度的存在，是為了國家健保體系支付的運作，以及各醫院間爭奪有限資源的競爭公平性，那就必須接受現有醫策會評鑑制度存在的必要性及伴隨的各種弊病， 甚至是相關的利益分配與權力競逐，然後把真正根本自發的醫療品質促進與系統改善丟到腦後，或是期望更多醫院可以在面對醫策會醫院評鑑，與JCI國際醫院評鑑這兩個出發點與目的完全不同的系統之間，可以依然調適得宜與時俱進。
台灣的醫院評鑑制度應該往何處去？ 這些時日以來，各界對於現行的醫院評鑑制度紛紛提出了不同的改進意見，包括醫院評鑑與健保支付脫鉤，以及廢除中央機關辦理醫院評鑑回歸縣市醫院督考等等。不過令人失望的是，日前現任衛福部長蔣丙煌在立法院，面對林靜儀委員質詢關於是否暫緩現行醫院評鑑時，卻以斬釘截鐵的「不可以」作為答覆。所以，要回答這個問題之前，要面對的是「醫院評鑑制度改革是不是一個可以討論的議題」的這個問題。當蔣丙煌部長公開回答「不可以」的同時，也就間接證實了現行醫院評鑑制度背後所牽涉的各方利益糾葛有多麼複雜，幾乎是等同於當年對於核四應不應該停建的討論爭議。如果一個公共政策議題是不能就現有的既存事實來面對討論的時候，解決問題的第一步就很難跨得出去。正如醫療崩毀喊了這麼多年，相關的現況事實已經一再重演，但是政府官員在公開場合依然引經據典地高喊台灣健保醫療世界首屈一指，就註定了現況繼續沈淪的輪迴。儘管如此，在新國會與新政府上任之際，吾人仍誠摯呼籲，將現有的各項醫院評鑑資格展延一年，並暫停醫策會醫院評鑑。除了靜待新政府徵詢各方意見與各方充分討論後，對現行醫策會架構與醫院評鑑角色凝聚共識重新定位之外，並藉此將醫學中心評鑑年與總統大選年脫鉤。不論未來政黨如何輪替，都減少政權交接之際，各種相關干擾因素產生之機會。至少第一步，讓醫院評鑑不再淪為政治算計與權力分贓的工具，也讓每一次總統大選後的新衛福部團隊，有一年的時間得以緩衝調整修正現有的醫院評鑑制度，各方也更有得以理性討論的空間。然後，我們再一起來思考，台灣的醫院評鑑制度該何處去。
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