精準醫療會議 蔡俊明：精準醫療應具備三項要素 2017-04-27 15:34:33 聯合報 記者魏忻忻╱即時報導 台北榮總腫瘤醫學部顧問蔡俊明教授認為，精準醫療有三個要素，可靠的生物標記，精準的檢測平台（如新世代基因定序工具），和液態活檢（(liquid biopsy）。以下是蔡俊明在精準醫療專家會議中的發言：40年前當住院醫師時，老師告訴我一句至今記憶猶新的話：肺癌的患者，你要他死得快一些，就讓他打化療。那時候的藥物效果很差，也沒甚麼選擇。老教授說出這話時，大約是順鉑藥物問世前幾年的事，而1995年代發表的整合分析報告也證實了沒有併用鉑化物的一、二代化療對病人有害。這突顯如果沒有把握對的方向和使用合適藥物治療，對患者是多麼可怕的一件事。 可靠的生物標記 精準醫療與標靶治療都需要好的生物標記。標靶治療是選擇患者來做治療(select patient for treatment)，例如肺癌患者，如果有表皮生長因子受體（EGFR）基因突變，便可給予標靶藥物艾瑞莎、得舒緩或妥復克，如果有ALK基因突變也能接受有效的標靶藥物如截剋瘤，但如果患者沒有這些基因突變，就無法用標靶藥物治療，用了反倒有害。因此，可靠的生物標記，例如EGFR或 ALK 突變基因之於肺癌，患者若有這些生物標記，它們是主導癌症的趨動基因，便可以找到治療方向。目前臨床的狀況，常是先為患者檢測基因有無常見的突變，如果沒有，就先打化療，用第一線、第二線藥物，疾病不穩定的時候，若再有機會，可能再回頭去驗其它基因，此時若發現有其他藥物可供選擇，也可能已經錯過了治療時機。
精準的檢測平台 在晚期肺癌患者精準醫療不同，是在診斷之後的第一個時間點，就為他從一大群的基因中撈出造成他腫瘤的主要基因異常(多重基因檢測)並依據這個發現為他選擇最合適的藥物治療（(select treatment for the patient）。運用精準醫療的時機非常重要，不只在診斷時的第一時間，在疾病療程中需要持續性的評估，一旦出現抗藥性或病程有變化時還要再去找出新發生的基因異常，再據以選擇出有效的藥物做治療，而這需要靠既敏感又能同時檢測一組多個基因異常的檢驗方法，方能一次就緒。目前，次世代基因定序（NGS）是一個既敏感又有效率的檢驗平台，能從很微量的標本一舉找出患者腫瘤的基因異常。
液態活檢 在癌症的療程中如果有惡化，如復發或抗藥，也常常必須透過基因檢驗來掌握狀況決定治療對策，但經常要靠侵犯性的切片（活檢）取到腫瘤樣本可能為患者帶來風險，也不一定實際可行，即便活檢也未必都能取到有癌細胞的部位，所以液體活檢便非常重要，例如抽血檢驗，現在更發展出唾液、尿液或腦脊髓液都可以檢測基因異常。檢驗腫瘤基因的機構與檢驗方式，都應該要認證，現在次世代基因檢測多重基因一次需要十多萬元，相當昂貴，市面上有許多產品，價格不一，但是不是合格，品質有無保證，這些需要進一步監測與管理。醫師也要有前瞻性，看得遠。約莫十年前，大家還在討論肺癌患者要不要做EGFR 基因突變檢測，五年前討論要不要做ALK檢測，但現在這些已是臨床常規檢驗項目。另一方面，病友們關心自己的病況而積極尋求治療方法、病友之間的交流，也非常有意義。我對ALK這個基因有很深刻的印象，便是2008年從網路上看到的，一位在美國化療已經無效的患者，在接受ALK基因檢測後，得到使用新藥的機會，他的治療效果非常好，於是在網路上提供個人經驗，並鼓吹其他肺癌患者要告訴他們的醫師幫忙做這個基因檢測好參加臨床試驗。在當時的國際醫學會議中，醫師們還在討論到底要不要對患者普遍施行ALK基因檢測。做了一整套基因檢測的結果，對患者未必一定有立竿見影的好處，例如，雖然找到一些基因，但是絕大多數目前沒有合適的治療藥物，但是如果檢驗機構把患者接受檢查得到的所有資料收集起來合併臨床資訊、註冊並登錄，建立資料庫，有藥可用的患者留下治療紀錄，對於還無藥可用的患者，可以評估特定基因的疾病自然史，以及和其它並存基因之間互動的臨床效應，了解它們對病程的影響，也可以提供新藥研發廠商臨床資訊，吸引他們研發新藥，也可以在很短時間內幫忙找到足夠的罕見基因族群患者，開展新藥臨床試驗，分析治療效果，有助於新藥快速研發造福病友，這個也牽涉到個資法以及有關法規的修訂。
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