世界第一的急診為何出現四大亂象？ 林怡廷2017-08-15 天下雜誌629期 「太便宜、太方便、不用等」，讓急診在台灣「看愈多，虧愈多」，等床、壅塞是急診的日常風景，卻凸顯健保制度遭到濫用。當急診變成24小時便利超商，這個系統還走得下去嗎？台灣急診能力備受世界矚目。2015年，八仙塵爆事件死亡率僅3％，成了世界奇蹟；去年，小小島嶼竟創下770萬的急診人次，也是世界奇蹟。物美價廉、看似台灣之光的健保，卻讓民眾濫用，也讓急診環境像骨牌倒下般崩塌，更是長庚之亂的風暴中心。健保困境，牽連急診難題風暴後的8月，晚上9點，全年不熄燈的林口長庚醫院急診室，仍沸騰著。躺在病床的瘦削老人，由醫護人員推入觀察室等住院，入口看板的紅色字樣寫著「等待住院人數：100人」，這數字還曾飆到200、300人。轉個彎，因急診人潮而生的一間間「急門診」閃著燈號；坐在輪椅上的中年男子、抱著哭鬧孩子的媽媽，這些病況較不危急的急診病人，都在等叫號、看醫生。這是全台急診量最大的林口長庚的日常風景。1年湧入近22萬急診人次，平均每天擠入6百人。它有今日發展，是二十多年前長庚醫院創辦人王永慶的一句：「最急、最需要處理的地方，竟用最資淺的醫師在看？」這次風波主角之一的前長庚醫院急診醫學部主任、現桃園醫院副院長陳日昌回憶。因當時台灣急診未受重視，且多是內、外科的實習或住院醫師輪班。1992年，長庚突破傳統，正式成立急診醫學專科，有24小時主治醫師輪值，還培訓急診專科醫師。隨後全台醫院紛紛效法。這也讓台灣的急診專科，和1995年建立的全民健保幾乎同齡。20多年來，急診和健保讓台灣民眾不因貧富，可獲急救，挽救無數性命。但健保的不良設計與民眾的就醫習慣，讓救命急診出現濫用、壅塞問題。這也是台灣醫療的大危機。目前全台灣的急診人次高達770萬，比健保開辦當年增加66％。急診醫療花費連年增加，去年達216億點（健保點數，約2百億元），較5年前增加30億點。急診人潮還集中長庚、台大、榮總等醫學中心。「塞來塞去就是這幾家，附近都有其他醫院，可是大家就是迷信要醫學中心，你說壅塞，哪裡壅塞？」衛福部醫事司司長石崇良，拿起手機，看著急診即時監測系統，道破台灣急診人潮極不平均，如北市聯醫等區域醫院幾乎沒有壅塞問題。
亂象一：不分輕重症都跑急診 本該扮演最後一線，救急重症的醫學中心急診，卻大量湧入非危急病人，情況還愈來愈嚴重。2015年，全台醫學中心急診85％屬檢傷三到五級的非危急病人，較2014年增加6個百分點。「真傷腦筋，」急診科醫師出身的石崇良拿著報表不禁感嘆，「濫用」成了健保危機。他分析，「太便宜、太方便、不用等，制度上出現非常大的問題。」健保下的急診，成了民眾眼中有如7-Eleven、24小時全年無休的便利；有著如麥當勞得來速般的服務，診察、抽血、照X光等，能在短短20分鐘內完成。整套醫療費用還是「一口價」。到醫學中心急診的非危急病人，以掛號費3百元，加550元的部份負擔能「吃到飽」；對比國外動輒花上萬元，台灣急診竟比飯店自助餐還便宜。
亂象二：等住院大塞車 可怕的是，研究顯示，急診壅塞會增加病人的死亡率。去年，每百名進入醫學中心急診的危急病人，如：心肌梗塞、中風民眾，就有12人塞在急診超過24小時、遲遲無法入住病房。只是台灣的住院病床數不算少，如每千人可享有3.4床急性病床，這數字比英國、加拿大等近半數OECD國家多。陳日昌分析，「這是『進』跟『出』的問題。」如同水管堵塞，前端病人湧入醫學中心、一定比例會住院，但若後端病床滿床、住院無法疏通，急診等床就會成常態。各大醫院存在的「住院潛規則」也讓問題加劇。醫改會指出，院內調床機制不佳；有些專科大老握有病床權、醫院把床留給VIP，或多重共病的慢性病人沒人願意收；有些醫院還因人力不足得關病床。這都讓病床一位難求，只能留在急診空等待。
亂象三：高齡化＋有限健保預算雖然20多年來健保預算已從原先的2千多億，慢慢提高至今年的6千5百億。無奈的是，高齡社會來襲，愈來愈多「老弱貧」湧入急診，為健保和醫院悶出壓力。長庚醫院急診醫學部主治醫師陳冠甫很有感，他以大數據分析，「內科病人在急診病患比例增加，老人變很多，複雜度增加。」這也代表，醫護人員要投入更多心力、資源，照料病人。但自2002年全面實施健保總額後，各醫院面臨「超額斷頭」的天花板。「急診在台灣，看愈多，虧愈多，」長庚醫院行政團隊坦言，其他如血液腫瘤科等重症專科也如此。在不拒絕病人的原則下，長庚去年就被健保砍了36.6億，得自行吸收。急診還成了缺乏經濟、家庭支持者的求助窗口。有些老人因跌倒，或無法好好照料的慢性病，反覆出入急診成常態，也消耗健保資源。這些得透過如長照、社區等其他社會支持系統協助，才能讓醫療合理運作。「醫療只是一個下游，」石崇良語帶無奈，「很多都是社會問題的縮影。」
亂象四：過勞＋醫護荒 塞爆的病人數，讓醫護更過勞。「制度設計讓大家看病方便，錢沒多太多，可是看病人數多很多，工作量非常大，大量護理師、醫師離開職場，」台大醫學院教授王明鉅說，台灣在鬧醫護荒。加上政府的評鑑要求愈來愈高，提升了醫療品質，卻讓本就被健保壓得喘不過氣的醫院，更難生存，成了醫院經營的隱憂與未爆彈。例如，重度級急救責任醫院的急診人次超過兩萬後，每增加5千人次，就要增聘一名專任醫師。或後端住院病床護理師、營養師配置，得依規定增加。「主管機關對醫院要求一直增加，但給付沒增加。我們人力成本逐年攀升，而且是大幅攀升，」前長庚醫院的行政管理高層指出。攤開長庚財報，近5年人事成本佔醫務成本的比重，已增加4個百分點，這是許多醫院面臨的困境。「你要求這些醫療業務，成本卻從來不談，不論是人力、藥品、治療成本，所以台灣用便宜的健保，享用他國花很多成本才能提供的醫療業務。過去都是硬撐嘛，撐到撐不住了，整個系統都快壞掉，」醫師出身的立委林靜儀語帶焦慮。長庚之亂，正暴露出台灣急診亟待解決的四大亂象。（責任編輯：賴品潔）
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