(愛檢查or愛病人) 三年 25次子宮鏡檢查

醫療檢查，你可以跟醫師說「不」嗎？文/滕淑芬台灣人有多愛做檢查？如果不是月前，長庚被爆濫用子宮鏡檢查，造成懷孕23周員工流產，健保署立即介入調查，外界根本不知道每年花在檢查的經費高達上千億。根據健保署公布的2016年前20大檢查項目，就支出了688億點（健保一點約0.92元，相當633億元)。子宮鏡檢查僅排名第九，第一名是高階影像的電腦斷層（CT），全國共135萬人做過，檢查次數超過3次以上者占3％，約有6萬7500人。總共拿走92億點（約84.6億元）的健保費，20年間成長三倍。第二大檢查是超音波，支出90億點（約82.8億元）；第三大是磁振造影，支出59億點（54.3億元），比1998年的13億點，成長4.7倍，增幅最驚人。其他檢查項目，依序為心臟酵素與血脂肪、病理檢驗、循環機能檢查、糖尿病、血液、子宮鏡檢、骨頭X光等。以第九名的子宮鏡檢查（簡稱鏡檢）為例，健保署盤點近三年在各醫學中心婦產科門診接受過鏡檢的人次，發現檢查達10次以上有21人；其中5人更達12次以上，包括林口長庚有4人，台大醫院有一人。有一名41歲婦人分別在兩家醫學中心接受子宮肌瘤手術，術後因子宮沾黏嚴重，在林口長庚三年內做25次子宮鏡檢查，次數驚人。此病例經婦產科醫學會審核後，質疑連連，認為有20次為「非必要」檢查，也不符合健保適應症，就是根本不該做。如果三年25次是過度檢查，那麼三年12次鏡檢，或一年做3次電腦斷層呢？過度檢查究竟有沒有標準？病患有說「不」的權利嗎？婦產科醫學會秘書長黃閔照說，子宮鏡屬於低度侵入性檢查，臨床上應以不具傷害性的觸診和超音波為優先，若懷疑有子宮內膜異常，才會進一步安排子宮鏡檢查。他強調，長庚應建立正確的SOP準則，不能將子宮鏡當成婦科檢查的必要工具。幾個月前，筆者因多年過敏性鼻炎，深受白天鼻水不止、夜晚鼻涕倒流所困擾，掛號某醫學中心耳鼻喉科。進入診間，先由一位年輕醫師簡單詢問用藥和病史後，這位有70多位掛號病人的中生代名醫，以不到一分鐘時間看過鼻腔後，就要我去排電腦斷層。「醫師，為什麼…..」，我的話還沒說完，就被打斷，「你不要說話，聽我的。」我滿腹疑問走出診間，之後詢問認識的醫師，才知X光的精確度僅5~6成，CT有9成，照CT是為排除有鼻竇炎的可能性。所以通常醫師都會跳過X光，直接排CT。通常，病人愈多的醫師愈沒有耐心、也沒時間說明檢查的必要性，病人多感無奈，但這正是天天在診間上演的現況。例如一位70多歲的蘇媽媽，8月中旬因腸沾黏住進某私立醫學中心4天，共被抽血4次，X光3次，腹部超音波2次，電腦斷層一次。蘇媽媽是這家醫院的老病號，先前也曾因胃出血住院，但檢查卻沒有如此頻繁，女兒心疼媽媽受苦，不免懷疑醫院是否想靠檢查來賺錢。其實，大家都心知肚明，檢查會愈來愈浮濫，跟醫院想賺錢有關。開立檢查似乎已成為醫院的金雞母。所以醫界盛傳「醫師愛檢查勝過愛看病人」的這句話，有時並非無的放矢。這與健保支付制度有很大關係。目前健保每支付10元，檢驗檢查拿走4元，藥費3.5元，付給醫療人員的費用還不到3元。有醫院大量施作子宮鏡，因為健保點值支付公式，子宮鏡檢查一次約2000點，超音波450點，兩者相差4.4倍，子宮鏡檢查愈多，確實能為院方增加更多營收。醫改會副執行長朱顯光說，若要扭轉浮濫過度檢查，健保就要回到「知識作嫁」上，調高醫師的專業診察費。但醫療專業性高，醫病關係不對等，當醫師開立檢查，一般民眾如何判斷這是必要或非必要檢查？這個問題真的沒有標準答案，例如車禍造成的腦部撞擊，即使腦部無外傷，急診醫師擔心腦出血，通常第一選擇就是照CT。但對於其他不至危及生命的更多檢查，也不排除醫院存有「不檢查就虧大了」的心態，而這正是健保必須導正的扭曲現象。「病患不要當醫院的過路客，到處逛醫院做檢查，院方也不要有做檢查才有收入的心態，」健保署署長李伯璋說，大部分醫療行為的決定都由醫師端開始，但病患對侵入性檢查的風險也要有警覺性，病人有權利請求醫師對醫療行為善盡告知責任，也應主動告知醫師最近過做那些檢查，讓醫師判斷是否有重複的必要。李伯璋強調，「不是醫師說什麼，病患就要配合什麼？必要時最好尋求醫療第二意見。」以電腦斷層來說，雖無痛、快速，但並不是完全無害，做多了也有輻射致癌風險。5月底，健保署推出「重要檢驗檢查項目結果共享制度」，當醫師插入病患的健保卡，醫師的電腦螢幕就會主動提醒，在警示視窗出現該病患最近6個月內曾接受的檢查項目，以及最近一次受檢日期。為避免重複檢查，健保署也制定幾項加強審查的原則：包括病人在同一醫院90天內申報三次以上電腦斷層、三次以上磁振造影，同一個月兩次以上超音波、十次以上同部位X光。至於跨院90天內申報同部位電腦斷層、磁振造影，會先做輔導。醫療科技推陳出新，檢查只是輔助工具，如果醫師能充分說明，病患也能尋求醫療第二意見，經醫病雙方溝通後，再進行檢查，才能發揮檢查應有功能。