健保不給付癌症新藥 想活命要有老本 文 / 滕淑芬 攝影 / 蘇義傑、陳之俊 2017-11-14勞動部長林美珠日前因病告假「一例一休」討論會議，外界才知她罹患乳癌，正積極治療中。去年底過世的知名星座專家薇薇安，近日她的經紀人以同居人身分向薇薇安父親要求分遺產。外界原以為她生前吸金功力驚人，但有報導指出，自從薇薇安罹患乳癌後，工作就停擺，罹病2年花了大筆自費醫療費用，並使用昂貴的標靶藥物，估計約有上千萬元，她為了治療可說是傾家蕩產。有乳癌專科醫師私下說，薇薇安一年花500萬自費醫療，可能包括保健食品、另類治療和照顧費用，但標靶藥物不便宜也是實情。兩起名人罹癌的新聞凸顯兩大問題：乳癌致死率不可輕忽；癌症醫療費用不可能全靠健保，想活命要有老本。乳癌是台灣女性最大剋星，發生率和死亡率都是女性十大癌症之首，每年新增近1萬2000名病患，並奪走2000人生命，平均每天約有5名婦女死於乳癌相較於其他難纏的肺癌、肝癌，早期乳癌（0~2期）存活率達九成以上，開刀切除或合併化療、放療，預後良好（註1）。但很多人不知，早期乳癌患者仍約有3成會面臨移轉風險，9成死因與復發轉移有關，這也是乳癌死亡率居高不下的原因。台北醫學大學附設醫院癌症中心副院長杜世興說，2015年一項橫跨14國、人數達1萬6000人的大型乳癌認知調查，發現有七成六的人聽過移轉性乳癌，有二成四的人不知道。甚至有五成民眾認為，乳癌復發轉移是可以被治癒的，這是很大的迷思。「不少病人常說，我都乖乖吃藥，為什麼還會復發？甚至以為復發也沒什麼大不了，不是有標靶藥物嗎，再吃藥就好了，」杜世興說，醫師都不忍用冰冷的話打擊患者，但轉移性乳癌的治癒率真的很低，治療僅能幫助縮小腫瘤或延緩惡化進程。罹癌人數愈來愈多，癌症新藥紛紛問世，但很多人也不知道，很多癌症新藥健保並不給付，甚至連幾款第一代標靶藥物也要自費。「健保滿意度高，但癌友某種程度是被犧牲的，」台大醫院外科部主任黃俊升感嘆，國際醫界對早期乳癌的治療和用藥方式已很清楚，一款2010年納入健保的第一代標靶藥物等於是基本用藥，但健保給付卻有諸多限制，例如若未移轉至淋巴者不給付。估計自費使用一年藥價約需90萬元。另一款第二代乳癌標靶藥物，藥費更高，也不給付。「該用而未用，在歐美國家會被視為不適當的醫療處理，可能發生醫療糾紛，」黃俊升說，國內乳癌因早期篩檢率提高，病人會愈來愈多，門診中若有女兒陪媽媽來看病，對於有家族史者，有時他會勸女兒早一點買重大癌病險，因為很多藥健保並不給付。健保困境在於資源有限，卻要照顧所有大小病。健保署統計，2016年包含開刀、化療等癌症醫療整體費用約為723億元，其中癌症藥費占223億元（標靶藥物占124億元，其次為化療藥物76億元、抗荷爾蒙藥物16.9億元）。再看健保藥費結構，2016年整體支出1618億元，其中門診藥費1364億元，慢性病藥費796億元，癌症用藥223億元，占比13.8%。慢性病患者人數多，藥費支出高，也是合理。但很多人不知，國人一年平均丟棄193公噸的藥，連結起來的長度可以繞台灣島8圈，被丟掉最多的就是三高慢性病藥。不少腫瘤科醫師因而為癌友叫屈，感冒藥不吃也會好，但救命癌藥或是近年新興的免疫療法，卻因納入給付的速度太慢，讓癌友用不到也等不到，抗癌陷於苦戰。癌症希望基金會董事長、也是基隆長庚醫院癌症中心主任王正旭說，國內癌症5年相對存活率從2006年的四成，提高至2014年的五成五，確實要感謝健保，但還是希望健保審核新藥的速度能與時俱進，讓新藥近一點。健保署醫審與藥材組組長戴雪詠表示，新藥納入給付都要經過專家會議、以及有各方代表參加的共同擬訂會議等兩道關卡，但醫療科技不斷進步，早先核准的標靶藥物是否需要擴大使用範圍，健保署尊重專業意見，臨床醫師可透過專科醫學會與健保署討論。醫審組專委黃兆杰說，第二代乳癌標靶藥物必須與第一代標靶藥物合併使用才有效，無法單獨使用，但它的藥價卻比第一代標靶藥高太多，估計兩種藥合併使用，一年藥價上看200萬元，健保必須考量其價格與價值的合理性。戴雪詠指出，癌症人數隨著高齡化恐將節節上升，歐盟與美國食品藥物管理局也紛紛加速核准新藥上市，甚至為了讓病患可以早一點使用新藥，在第二階段臨床實驗就先批准使用；但這些新藥在「真實世界的療效仍有待觀察」，甚至存活率是否比舊有的治療方式和舊藥來得好，都需要臨床數據佐證。面對昂貴的標靶藥物，臨床醫師的兩難是，為癌友診斷病情後，還要診斷他們的口袋有多深？該不該說服病患掏錢購買「不確定能活多久的」的標靶藥或其他新藥？可以預見的是，由於各國都加速核准癌症新藥，癌症新藥在健保的占比一定會提高，健保資源如何重新分配，將是健保的最大挑戰！
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