兩票制工商影響力評估報告：短期壓力在哪兒、有多大？長期利好哪些企業？ 原創 2018-05-03 邊界 醫藥經濟報 兩票制將在2018年全面實施，其政策實施背景是為了規範藥品流通秩序，壓縮藥品流通環節，淨化藥品流通環境，在2016年5月1日開始全面推行的"營改增"的基礎上，鼓勵綜合醫改試點城市推行兩票制。2017年1月9日原國家衛計委發佈的《在公立醫療機構採購中推行"兩票制"的實施意見（試行）》，意味著國家版兩票制檔試行落地。2018年，除了新疆、甘肅、雲南、河南、山東等省在試運行之外，其它省份均開始進入正式執行階段。
醫藥商業整體利好大商業，短期面臨三大壓力 若只考慮兩票制，預計在兩票制政策影響下，全國性商業龍頭企業加快並購整合，區域性商業龍頭則會採取抱團形成"全國性聯盟"，個別龍頭企業配送不到位的區域會存在小型流通企業的機會。因此，醫藥商業流通行業的競爭格局短期內預計會是"全國龍頭＋區域龍頭＋偏遠散戶"的競爭格局。偏遠散戶或自然人會逐步被全國龍頭或區域龍頭收編，最終形成"全國龍頭＋區域龍頭"的競爭格局。而對於大多數的中小型醫藥商業流通企業而言，資源和資金的缺乏，將要面臨淘汰與被收購的壓力。其中，過往主營業務為走票過票的流通企業，更是沒有生存空間，只能被淘汰。如表1所示，從2018年第一季度醫藥商業流通上市企業主營業務收入來看，除了國藥一致與去年第一季度同比持平、人民同泰較去年下降之外，其餘醫藥商業流通上市企業主營業務收入都是增長的。主營業務利潤方面，所有醫藥商業企業的2018年第一季度同比都得到增長。淨利潤除瑞康醫藥之外，其餘商業企業都較2017年第一季度有所增長。由此看來，兩票制對全國龍頭/區域龍頭醫藥商業流通企業整體而言還是利好的。
結合目前的醫藥政策，兩票制給醫藥商業流通企業帶來的壓力主要體現在以下三個方面：（1）大型流通企業調撥業務降低為了符合兩票制，許多製藥企業選擇直接向當地醫藥公司發貨，免去中間調撥環節，這對大型流通企業的調撥業務造成一定的衝擊。大多數省份的兩票制在2017年下半年開始執行，預計兩票制對流通企業調撥業務的影響還會持續。在過渡期，小型流通企業去庫存，同時小型流通企業原有品種仍然向醫院銷售，導致大型流通企業調撥減少，而純銷業務沒有加速增加。兩票制正式執行後，小型流通企業部分藥品退出醫院，大型流通企業趁機爭奪市場。從目前的進度表來看，小型流通企業配送的藥品退出醫院還有一定的時間，全國龍頭/區域龍頭醫藥商業流通企業的業務更替所帶來的業務增長也需要契機。
（2）合理用藥限制醫院終端市場增長2017年第四季度，全國各地醫院在為降低"藥占比"而嚴格控制藥品銷售規模，第四季度的樣品醫院藥品整體銷售額是全年四個季度中最小的。隨著國家對藥品費用的管控從嚴，全國醫院終端規模的增長進入平穩期。而且，隨著分級診療的開展，用量較大的日常專科藥品市場將回歸到二級以下（特別是基層市場），而三級醫院對應的市場以住院臨床處方藥和新特藥為主。在這種形勢下，能夠適應醫院用藥結構變化的商業公司將在變局中奪得更大的市場。
（3）藥房託管和區域商業流通企業准入門檻 醫院應付零差率的招數主要是藥房託管，即在醫院藥房所有權不發生變化的前提下，醫院通過契約的形式，將藥房交給具有較強經營管理能力的醫藥企業進行有償經營和管理，而藥房的所有權仍舊屬於醫院。藥房託管引發的問題主要是公立醫院在招投標或遴選藥房託管企業的過程中可能有市場支配地位濫用、達成橫向壟斷協議、違法代行行政職能的嫌疑，最終導致壟斷。區域限制商業流通企業的准入制度，則發生在區域遴選商業流通企業時設置商業流通企業的准入門檻，限制商業流通企業數量，最終也有壟斷的嫌疑。若醫療機構願意合作的條約有利潤空間，獲利者屬於獲得壟斷或寡頭配送權的醫藥商業流通企業。無論是藥房託管還是區域商業流通企業的准入門檻，以往的管理部門是國家發改委，在部委改革後預計是國家市場監督管理總局的職責，未來暫不確定此類政策會否被真正叫停。整體而言，對於藥品商業流通企業而言，兩票制利好全國龍頭/區域龍頭醫藥商業流通企業，集中度和營業收入提升已是大概率事件。
工業企業銷售費用占比短期上升、長期下降趨勢 2017年，主營業務是藥品生產的上市藥企中，超過40%的企業銷售費用占總營業收入30%以上，海特生物、舒泰神、龍津藥業、步長製藥、新天藥業、沃華製藥和靈康藥業等企業的銷售費用占比都超過50%。銷售費用增長翻倍的企業有龍津藥業、靈康藥業、康泰生物、通化金馬、海辰藥業、雙成藥業、中恒集團和雙鷺藥業等。銷售費用增長主要發生在行銷模式的轉型，不少企業在年報回顧業績時，將銷售費用大增的原因歸因於兩票制政策。兩票制以前，企業採取"底價銷售"或"半高開"的模式，期間發生的銷售費用和稅費由經銷商承擔。兩票制後，轉為"高開高返"的模式，行銷費用則全由藥企承擔。在兩票制和營改增下，以往一些中間環節的費用明確歸屬於藥企，非高開高返的藥企轉型後，行銷費用在短期內上升是必然的。與此同時，高占比的銷售費用有可能成為醫藥企業IPO進程中的阻礙。2018年4月17日，證監會發佈的《第十七屆發審委2018年第64次會議審核結果公告》顯示，海南中和藥業股份有限公司（以下簡稱"中和藥業"）首發未通過。根據招股說明書，2015年至2017年，中和藥業銷售費用分別為1.01億元、1.78億元和3.49億元，占營業收入比重分別為28.70%、35.66%和49.68%。業務推廣費為銷售費用的主要構成，分別為0.88億元、1.61億元和3.27億元，分別占銷售費用的比重為86.77%、90.64%和93.46%，近三年一直保持增長趨勢。發審委對海南中和存在的銷售費用率較高、業務推廣費占比較高等問題提出詢問，主要是針對合作推廣服務商和學術會議的管理、執行和內部控制。在招標和藥占比等多項政策影響之下，藥品價格下降且藥品市場規模將會回歸理性。藥企也會越來越注重行銷效率，關注推廣費用的投入與回報。長期來看，銷售費用及其占比整體下降是必然的。隨著醫院終端越來越關注合理用藥，處方藥的銷售將要回歸"專業性"，目前的銷售費用有可能轉為臨床研究費用（即研發費用），特別是注射劑也要一致性/再評價的改革環境下，以往一些安全但療效並不明確的藥品，將會積極啟動臨床有效性、聯合用藥、藥物經濟學等相關試驗，來證明藥品的臨床價值，相關產品的研發費用有可能提升。
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