病人自主權利法明年上路，最大絆腳石是什麼？ 天下雜誌649期文 林怡廷2018-06-05 台灣要邁向善終社會，立法是一步，保障每個人有權選擇告別世界的方式。但有了法律之後，要如何執行、如何達到成效，從目前的醫療體系到政策規劃，都須加速跟上改革腳步。 「善終的最大絆腳石是醫療專業，」北市聯合醫院總院長黃勝堅反思。過去台灣醫界多「搶救到底」，有些醫師則認為「我跟死亡不相關」，但從急診、各專科到安寧，任何專業的漏接，都會讓病人無法善終。
制度挑戰：從醫療端到長照的善終整合，仍是空白 一連兩個週五，台中榮總嘉義分院緩和療護病房護理長蘇秋敏，不到清晨五點半就出門，她要北上參加「病人自主權利法核心講師」培訓。如她一般，坐在教室取經的醫療人員已累計近千名；這群人多是安寧背景，但也擴大到感染科、放射腫瘤科、神經外科等。 奇美醫學中心奇恩病房主任謝宛婷曾是一員，她以幫病人善終為榮，「當死亡是病人人生必經的結局，那我就陪他面對；若不能陪他走到最後一刻，那才是我的失敗。」她帶領的安寧團隊是去年ACP的試辦醫院之一，更以VR、遊戲創新，讓諮商更順利。但謝宛婷坦言，他們的成果是有條件換來的：院方高層願意給資源、撥人力，即便試辦計劃結束，仍能繼續推動，但並非所有醫院都如此。奇美醫學中心首席醫療副院長林宏榮認為，準備善終，也是全人醫療的一部份，「生命的最後一段，我們也預先幫他準備好。」但他話鋒一轉，「這確實不是傳統醫療——治病、開刀；也不急迫，而是未來的事，」他說，「這就需要政府支持。」 尤其，要達成病人心願，不只要諮商，政策也得鼓勵醫界執行預立醫療決定。例如，病人送到急診的因應、腦神經外科的判定、拔管後由誰照顧、如何照顧等；但目前政策仍不明，許多醫院也仍在觀望。（延伸閱讀：這些問題，幫你思考善終）就連末端的長照機構也得配合，但投入安寧多年的南投醫院放射腫瘤科主任翁益強擔憂，「長照機構根本連推動18年來的安寧都還沒熟悉，更何況是病主法？」長照和醫療端如何整合，至今仍是未知數。從醫療到長照迫切需要完善制度，替善終接軌。「距（法案）上路時間有點壓迫，可是也沒辦法，這都需要教育一點一滴的累積。」翁益強建議，「要建立正向循環。」
財源挑戰：政府沒預算，政策恐將裹足不前 錢，是推動新政策的東風，但東風哪來？ 依4月公布的草案，民眾得自費諮商費用。楊玉欣回應，「這是重要國家政策，若（健保）不願意給付，就不能玩了。」 這將會降低民眾和醫院的投入意願。醫改會去年曾調查，76%的台灣民眾願意參與ACP；但若須自費約2千元的諮商費（參考加拿大支付標準），這意願降到9%；台灣人早已習慣「包山包海」、「俗又大碗」的醫療。這觀念得扭轉，當多數民眾不願掏腰包、健保不給付，就會降低醫院的改革動力。「對醫院來說這不會賺錢，」楊玉欣說。諮商耗時耗力，每次1小時跑不掉，且要醫師、護理師、社工或心理師等至少3人投入。他們光是原先的臨床、教學與行政就忙不完了；反之，使用葉克膜、洗腎或呼吸器等，則有穩定的健保給付。當新政策沒誘因，改革如何進行？楊玉欣呼籲，該重新檢討健保資源配置，減少後端無效醫療、增加前端的預防受苦。例如，光是加護病房的臨終前無效醫療，1年約耗費35.8億健保花費。石崇良回應，諮商費用將視執行狀況再另議，非馬上打開健保大門，「若投入大筆經費做諮商，但民眾臨終前輕易撤除，反倒造成浪費。」 但他表示，「確實需要點把火才能燒。」衛福部將從今年下半年起投入經費佈建資源、培訓人員，輔導每個縣市至少有一家醫院設ACP門診，並提供獎勵金。去年，全台共有近600個家庭參與「預立醫療照護諮商」的試辦計畫。在近1小時的會談中，民眾漸了解死亡到底是怎麼回事。但衛福部將撥多少預算？穩定財源哪來？皆尚未定案；就連公務預算是否真能到位，也備受質疑。去年，衛福部原訂提撥一定經費，作為法案上路前的醫院試辦、推廣與醫護人員培訓費，最後卻因計劃時程延宕等因素，遭立法院核刪近4成經費。 「這都代表政府做事，沒有整體的思考、規劃跟執行力。國外立一部法律會連同預算、相關配套都一併考慮，」致力推動法案的台大生命教育研發育成中心主任孫效智說，「這有點可惜。」「當死亡是生命的一部份，先思考死亡議題，如同從暗處看向亮處，對生命會看得更清楚，」黃勝堅說。法案的上路，正倒數計時；它能否落實？又將如何改寫台灣人的生命篇章？考驗政府、醫界和民間，捍衛善終的決心。（責任編輯：吳廷勻）
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