【ASCO第壹現場】專訪張玉蛟教授，談免疫治療與放免結合遠景 中國醫學論壇報今日腫瘤當地時間2018年6月1~5日，第54屆美國臨床腫瘤學會（ASCO®）年在美國芝加哥完美收官。本屆年會的主題為"傳遞新知：拓展精准醫學疆域（Delivering Discoveries: Expanding the Reach of Precision Medicine）"，現任美國臨床腫瘤學會主席、達納-法伯癌症研究所Bruce E. Johnson教授將其詮釋為"聚焦於讓精准醫學成為現實，通過推動進步和延伸觸角，讓每一位患者都有機會從中獲益"。《中國醫學論壇報》記者親赴會議現場，攜手參會的中國專家代表團，第一時間為您傳遞現場之聲，敬請關注！今年的ASCO是"肺癌大年"，無論是治療理念革新還是頻頻"亮劍"的新藥都使肺癌工作者振奮不已。我們不禁要問，放療這柄"利劍"在免疫治療時代中應該如何使用才能發揮最大價值《中國醫學論壇報》（以下簡稱《論壇報》）特邀國際知名胸部腫瘤放療專家、MD安德森癌症中心胸部放射腫瘤科和立體定向放射科主任張玉蛟（Joe Y. Chang）教授接受專訪，分享本次ASCO收穫、展望放療與免疫治療"雙劍合璧"的研究遠景。
《論壇報》：今年的ASCO有哪些您關注的令人激動的免疫治療的結果給您帶來了哪些肺癌領域的治療進展的思考張玉蛟教授：今年最大的一個發展就是，免疫治療在Ⅳ期肺癌中的應用，從原來的二線治療全面"撲進"了一線治療。去年只有滿足PD-L1表達高於50%的患者可以使用一線治療，而今年，對於PD-1表達低的、甚至陰性的患者，都能用免疫治療，聯合或不聯合放化療同步。因此，使得幾乎所有的Ⅳ期肺癌患者，不管他們的PD-1表達情況，還是其病理類型是鱗癌或非鱗癌，除了那些有EGFR（表皮生長因數受體）突變的患者外，幾乎都能找到免疫治療的指征，而這幾乎打破了過去幾十年Ⅳ期肺癌只能使用化療的傳統，是非常令人激動的，因為它提示了兩點：一個是效果更好了，再一個是患者的承受能力增強了，這一點是非常大的進步。第二點，免疫治療的研究不僅在Ⅳ期肺癌中，現在也擴大到Ⅲ期肺癌中。如去年底的PACIFIC研究顯示，Ⅲ期肺癌同步放化療之後，聯合免疫治療，也能顯著提高無病生存期。而今年，就在一個星期之前的報導也指出，不僅是無進展生存期增加了，其總生存率也增加了。因此，在Ⅲ期肺癌當中，從化療角度，以及從放療增加劑量的角度，在我們研究了十幾年後，歷史上第一次出現了一個如此"神奇"的藥能夠使總體生存延長了，這令我們腫瘤專科人士特別高興。第三點，今年開始人們對免疫治療的研究逐漸從Ⅳ期肺癌轉移到早中期肺癌，剛才提到了Ⅲ期肺癌，還有Ⅰ期肺癌，現在已有好些研究在進行，包括我在大會上報導的，將早期不能手術切除的肺癌隨機分為兩組：一組行放射外科治療，這也是標準治療；另一組行放射外科聯合同步nivolumab的免疫治療2~3個月。目前研究已有40個患者入組，這也將會成為一種研究趨勢。現在越來越多的資料顯示，免疫治療在Ⅳ期肺癌中的療效顯著，那麼推測它在早期肺癌的療效應該比在Ⅳ期肺癌中更優，因此逐漸推廣使用範圍到早期肺癌，同時人們更加強調一些指標，如PD-L1或腫瘤突變負荷（TMB）等的應用，相信將來免疫治療在早中晚期肺癌的應用都能有很大的發展。
《論壇報》：免疫治療和放療結合的這個領域有什麼特殊值得關注的，或值得思考的張玉蛟教授：去年人們對接受過免疫治療的Ⅳ期肺癌患者進行亞組分析，其中接受過放療的患者的生存比沒接受過的患者要好，而去年底的PACIFIC研究也證實了在Ⅲ期肺癌中同步放化療後聯合免疫治療能增加療效，這些都直接或間接提示了放療在免疫治療中的重要作用。今年也有關於放療聯合免疫治療的課題在發表，其中一個是對Ⅳ期肺癌進行的隨機的Ⅱ期研究：先進行放療，然後聯合或不聯合免疫治療。其中Ⅳ期肺癌患者的放療劑量是24 Gy/3 F/8 Gy。據資料顯示，反應率和無疾病進展率都翻了倍；儘管如此，卻沒有達到統計學上的P＜0.05，因此只能說提示放療有一定的潛力，但從這個角度仍對我們有啟示。放療和免疫治療，兩者都具有傾向性，但是我們需要繼續研究如何進行優化，包括兩者的先後順序以及放療的劑量大小。24 Gy/3 F/8 Gy並不是一個殺傷性級別的大劑量，我們是需要殺傷性的劑量還是只照射單一腫瘤、僅靠放療遠端效應來提高效果哪個才是最優化的這些都是需要討論的問題，相信在將來的研究中都會得到闡述。在Ⅳ期肺癌中的療效顯著，那麼推測它在早期肺癌的療效應該比在Ⅳ期肺癌中更優，因此逐漸推廣使用範圍到早期肺癌，同時人們更加強調一些指標，如PD-L1或腫瘤突變負荷（TMB）等的應用，相信將來免疫治療在早中晚期肺癌的應用都能有很大的發展。
《論壇報》：您是ASCO的常客，每年都會出現在會場，請您分享一下今年ASCO有哪些您覺得很有趣的研究結果張玉蛟教授：其中一個，眾所周知，晚期腎癌在過去幾十年裡都是先手術切除原發灶，然後聯合系統性治療，包括IL-2的免疫治療，及到現在的其他種類的免疫治療或靶向治療。大部分患者都先行原發灶切除已成為一個標準。而這次的一個隨機的上千人的研究結果顯示，Ⅳ期腎癌患者使用了靶向治療，聯合或不聯合手術切除原發灶，沒有任何的改變。報導這項研究的外科醫生，其科研精神、勇氣令人敬佩。這也提示著，我們用了幾十年的標準治療，未必就是正確的，同時也說明了，標準隨機的Ⅲ期臨床研究是非常重要的，它將是一些重大科研問題的試金石。第二個是人們報了很大希望的黑色素瘤的研究。最初的動物模型顯示，應用PD-1抗體、再聯合IL-1，從機制上和動物模型上都顯示，兩者協同作用的效果非常好，生存期提高的非常明顯，但是當人們跳過Ⅱ期的隨機研究，直接進行Ⅲ期臨床研究時發現，單純的免疫治療，對比聯合或不聯合IL-1，其生存期和無病進展生存期的生存曲線是完全重疊的，這是令很多人沮喪的結果。但這也正好說明，科研需要實事求是，而科研本身並不容易，在動物身上有效的不一定能應用於人體，甚至在動物身上有效的一千個藥中可能只能有一個能在Ⅲ期臨床試驗中顯示有效。因此，做科學不容易，做科學家是要有獻身精神。
專家簡介 張玉蛟(Joe Y. Chang) 教授MD安德森癌症中心終身教授，胸部放射腫瘤科和立體定向放射科主任美國放射學會放射肺癌組主席，中美放射腫瘤協會主席採訪 | 王邁（中國醫學論壇報）整理、編輯 | 賈春實 丁雨竹（中國醫學論壇報）
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