大浪淘沙?! 中藥注射劑 政策趨緊 市場畏懼

中藥注射劑安全問題待破解北京新浪網2018-07-27 02:47 來源：經濟參考報中藥注射劑是中國特有的藥品劑型，在過去缺醫少藥的年代里發揮了積極的臨床作用。但近年來隨著藥品不良反應監測體系的發展和完善，其藥品不良事件的報告數量明顯增加，業內、患者和公眾對中藥注射劑安全性問題的關注成為近年來的熱點話題之一。目前中藥注射劑中大約80%是在國家實施新藥審批辦法前開發的品種，當時研發水平和科技條件有限，生產工藝和質量研究不太完善，某些品種臨床試驗數據支撐力遠遠不夠。近年來，要求中藥注射劑再評價的呼聲越來越高，中藥注射劑臨床使用受限的政策越來越趨緊，在有效監管的環境中，中藥注射劑的安全問題期待突破。

修改藥品說明書，多品種陸續進行7月19日，國家藥監局官網掛出公告：血塞通注射劑〔血塞通注射液、注射用血塞通（凍干）〕、血栓通注射劑〔血栓通注射液和注射用血栓通（凍干）〕被要求修改產品說明書，強調「兒童禁用」。據業內統計，這兩大中藥注射劑「明星」品種2017年度城市醫院銷售數據就高達120多億元。原國家食品藥品監督總局2016年1月就曾要求對血塞通注射劑和血栓通注射劑說明書進行修訂，今年7月這次修訂說明書可謂更為嚴厲，不僅明確「兒童禁用」，並且也將上述兩個品種藥物限制在有搶救能力的醫療機構內。關於中藥注射劑修改藥品說明書的要求，可以追溯到2005年。2005年12月12日，原國家食品藥品監督管理局發出通知，要求用於消炎解熱的穿琥寧注射劑生產廠商修改藥品說明書。國家藥監局今年加強了中藥注射劑藥品說明書的修訂：5月29日發佈關於修訂柴胡注射液說明書的公告；6月11日發佈關於修訂雙黃連注射劑說明書的公告；6月12日發佈關於修訂丹參注射劑說明書的公告；6月14日發佈關於修改天麻素注射劑說明書的公告；7月3日發佈關於修改注射劑型清開靈和益氣復脈說明書的公告。再加上7月19日的公告，兩個月內連續6次發佈中藥注射劑修改說明書的公告。13年來，已經有血塞通注射劑、血栓通注射劑、清開靈注射劑、注射用益氣復脈（凍干）、丹參注射液、雙黃連注射液、柴胡注射液、魚腥草注射液、紅花注射液、冠心寧注射液、魚金注射液、復方蒲公英注射液、蓮必治注射液及穿琥寧注射劑等10多種常見中藥注射劑被責令修改說明書，註明兒童或孕婦禁用或者慎用。2009年還撤銷了人蔘莖葉總皂苷注射液和炎毒清注射液2個品種的藥品標準。2017年2月，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》修訂公佈，115個中藥品種臨床使用受限，涉及38個中藥注射劑品種。其中，26個中藥注射劑品種須在二級及以上醫療機構使用才能報銷。不完全統計，目前至少有45種中藥注射劑臨床使用受限，或被責令修改說明書標註慎用、禁用人群。中藥注射劑被要求修改藥品說明書中有一個突出現象，就是多個中藥注射劑應標註「新生兒、嬰幼兒禁用」或「兒童禁用」或「兒童慎用」。可以理解，這些中藥注射劑逐步退齣兒童市場已經大勢所趨，譬如血塞通注射劑、血栓通注射劑、清開靈注射劑、參麥注射液、雙黃連注射液、丹參注射液、柴胡注射液等。2017年國家藥品不良反應監測年度報告顯示，兒童藥品不良反應的藥品劑型中，注射劑佔83.5%，明顯高於總體報告中注射劑的構成比，提示兒童注射用藥風險高。儘管從結果來看，中藥注射劑說明書的修改，多涉及一些共性問題，如兒童或孕婦的禁用、慎用，但同時又表現出各自不同的特點，在注意事項、警示語等項目中有各自不同的要求表述。分批次推出修改中藥注射劑說明書，說明藥品監管部門的謹慎，也提示中藥注射劑不同品種之間的結構和安全的複雜性，體現出藥監的專業監管能力。

再評價，市場洗牌不可避免 談到中藥注射劑的安全和有效問題，業內人士多會提到20世紀40年代中國第一支中藥注射劑柴胡注射劑在戰火中誕生的故事。當時將柴胡水蒸餾提取製成的針劑，產生了積極的臨床效果，緩解了抗日根據地缺醫少藥的燃眉之急。隨後，中藥注射劑被當作中藥現代化的產物，一度備受市場青睞。同時，受當時科技水平和研究條件所限，中藥注射劑面臨原材料生產、提純工藝等多方面問題，成為藥品不良反應的「重災區」，即使修改中藥注射劑說明書並對其臨床使用設限，防止被濫用，可以一定程度上減少安全風險，但中藥注射劑需要在新的生產技術和工藝條件下，採用新的監管法規和使用環境中進行再評價，已經成為業內共識。2009年原國家食藥監局發佈了「中藥注射劑安全性再評價7項技術指導原則」，明確提出中藥注射劑安全性再評價，並開展中藥注射劑的專項整頓。2015年，《國務院關於改革藥品醫療器械審評審批制度的意見》一文再次提及注射劑再評價。2017年10月8日，《關於深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》明確提出，力爭用5到10年時間，完成注射劑上市後再評價。今年3月23日，原國家食品藥品監督管理總局發佈2017年度藥品審評報告顯示，2018年中國將研究啟動中藥注射劑再評價，制定再評價技術指導原則。國家藥監局局長焦紅近日表示，2018年下半年要啟動藥品注射劑再評價工作。中藥注射劑再評價工作啟動，企業是主體，將是對現存的130餘種中藥注射劑進行「大浪淘沙」的過程，產品「安全、有效」這兩個方面的標準，將在新的歷史條件下得到更合理的評價，其中一部分企業的產品，或某些品種將會被淘汰，中藥注射劑市場企業、品種和品牌將加速洗牌。同時，也要看到中藥注射劑再評價的工作難度，可能比化學藥品注射劑再評價更難一些。中藥注射劑的成分多是複雜組分，不像化學藥品那麼單一和清晰；中藥注射劑的臨床使用不規範現象也比較突出，不合理的大輸液、不合理的中西藥配伍等，都將加劇中藥注射劑的安全風險，同時又難以判斷其臨床療效。