透視美國明星藥的議價政治學 2018-09-04 作者: 江欣盈 近期美國生醫界大事，就以藥價事件最為高潮迭起，不但許多大藥廠牽涉其中，總統川普更是核心人物；隨著美國11月期中選舉的逼近，高價的明星藥往往躺著也中槍，成為攻擊的對象，讓最近美國生醫產業變得很政治。川普向來痛恨居高不下的藥價，在當選前曾誓言要降低藥價，今年也不只一次在公開演講中預告藥價即將遽降。然而，7月初《華爾街日報》報導，輝瑞最受歡迎的40多項藥物調漲近10%，這已是輝瑞今年第2次調漲處方藥價。輝瑞此舉無疑打了川普一記耳光，讓川普氣得在推特大罵輝瑞和其他漲價公司，應該對自己的行為感到羞恥，指責這些大藥廠是在占貧窮、弱勢族群的便宜，並威脅行政團隊將會採取行動。
大藥廠輝瑞火速清理戰場 結果川普一罵奏效，輝瑞隔天立刻做出回應，將所有調漲藥物降回7月1日之前的價格，並承諾會維持到川普團隊的藥價限制法案上路。但輝瑞也開出了條件：如果今年底法案仍未實施，將會再度調漲價格。緊接著，諾華、默克和羅氏也陸續加入輝瑞的行列。諾華、羅氏完全比照輝瑞的作法，承諾今年結束前都會維持現有藥價不調漲；默克則是調降6項藥物價格。表面看起來，這些龍頭大藥廠在川普一聲令下，各個乖乖聽話，暫時凍結藥價，川普也迫不及待在推特上宣揚戰功，表示政府對於處方藥降價的行動已經立竿見影。但，實際真的是這樣嗎？長期觀察這個產業的內行人都心知肚明，這些大藥廠根本就是先漲價再降價來應付了事。究竟這波藥價事件是展現政治能力的表面工夫，還是真正為民福祉，目前仍不得而知，只知道從這些大廠神速的回應看來，藥價在美國已經是非常具有政治影響力的議題。追根究柢，藥價為何能這麼高，還不停地逐年攀升？1顆藥的研發需要數10億美元，還不見得能成功上市，一旦有成功的機會，花費自然會分攤到保險公司和消費者身上。輿論往往忽略1顆藥的背後，需要多年努力和數10億美元成本，甚至有去無回。
先哄抬後折讓，肥了誰？ PBM(藥品福利管理)是美國影響藥價的重要角色。介於保險機構與藥商、醫院與藥房之間的第3方協調機構，目的是對醫療支出費用做成本管理。PBM透過上下游客戶資料整合需要，擁有向藥商爭取較大折扣空間的籌碼，使得保險機構降低費用，同時病患也能得到較合適的治療。藥廠一開始會把價格訂高，再和PBM談折讓部分，這些折讓後的款項會回流到保險公司，或是幫員工付保險的雇主身上，因為這個制度的存在，保險計畫才有所依據比較，決定要給付的藥物。不過，Regeneron創辦人Leonard Schleifer認為，人們應該重新思考這個先哄抬後彌補的制度。他反問，將1顆新藥定價10000美元折讓4000美元，與直接定價6000美元的差別在哪裡？答案是前者可以讓PBM誇耀自己從買了保險計畫的公司拿回4000美元。但是通常照原定價付錢的是病患，折讓往往是肥了保險公司或雇主，沒有回饋病患本身。Schleifer相當看不慣這樣的體系，並且提倡廢除，他表示，折讓本質上與賄賂只有一線之隔。川普與大藥廠的藥價對抗，表面上看似平和落幕，但許多專家卻已經注意到華盛頓當局開始雷厲風行，履行政治支票。川普行政團隊似乎正瞄準造成藥價持續攀升的問題根源出手，影響美國藥價關鍵性的轉變即將發生。
川普行政團隊提出5大策略：
一、打擊折讓制。川普團隊在7月提出了改革現有折讓制度的法案，雖然細節尚未公開，不過折讓制度的結構改變正在進行中。
二、開放處方藥議價並引進漸進式治療。8月7日聯邦醫療保險和補助服務中心(CMS)宣布，將開放議價空間給Medicare Advantage保險範圍中屬於Medicare Part B的藥物。Part B藥物指的是需要經由醫師開立處方才能使用的藥物，包括癌症藥物和類風濕性關節炎藥物等，價格通常較為昂貴，過去Part B藥物沒有開放協商折讓和折扣的選項。 此外，未來Medicare Advantage計畫將透過所謂的「漸進性治療」(step therapy)，讓病患從最便宜的藥開始使用，如果不適合再換第2便宜的藥，依此類推。其實，這一類的保險計畫在許多私人保險計畫已行之有年。CMS表示希望透過保險公司、PBM與藥廠協商更多的折扣，並將省下來的花費半數回饋病患。
三、根據療效付費。川普的降低藥價藍圖中其中一部分，就是鼓勵用「根據療效付費」(value-based care)的方式來降低藥價。路易斯安那州的Medicaid已經率先在C肝藥物上進行嘗試：製造商將會先收到1筆預付款，產品則提供路易斯安那州的Medicaid病患與監獄需要，之後再根據實際療效調整價格。除此之外，奧克拉荷馬州和麻州的Medicaid也將跟進。
四、攻擊海外市場藥價。藥廠通常在美國以外的市場，都會用低於美國非常多的價錢販售同樣的產品。川普在5月公開演講時表示，這種便宜好康的行為不能再繼續，否則等於美國人不斷為世界各地的消費者負擔成本。
五、開放學名藥競爭壓制藥價。這就是FDA(美國食品藥物管理局)局長Scott Gottlieb負責的業務了。Gottlieb向來大力支持學名藥和生物相似藥的開發競爭，來壓制居高不下的原廠藥價，抵制市場獨占者。
制衡藥價不是美國獨有的現象，在與美國醫療制度幾乎完全相反的英國，也存在同樣的現況。英國的公醫制度受社會主義影響，由政府幫全民負擔醫療費用，對於納入公醫給付的藥價審核相當嚴苛。這個為英國公共醫療把關的法規當局叫做NICE(National Institute for Health and Care Excellence)，負責評估一項療法的效益是否合乎該國人民需要，來決定納入公醫給付與否。這樣的制度或許非常接近烏托邦，卻與某些藥廠的利益起了非常大的衝突。最近，美國大藥廠Vertex的纖維性囊腫合併療法Symkevi(英國商品名Symdeko)就被NICE拒於門外，理由是定價太高，且Vertex沒有提供足夠證明其成本效益的資料。Vertex 執行長氣得直接對英國首相寄出1封公開信，指責英國政府將該國纖維性囊腫病患性命看得比其他國家還廉價，錯失了1個絕佳的療法，並對英國生技產業造成威脅。
當創新療法遇上公醫制度 無獨有偶，另1家美國大藥廠Biogen也吃了閉門羹，NICE顯然無法為FDA以加速審核方式通過的突破性療法付出極高的價格，拒絕了Biogen的脊髓性肌肉萎縮核酸藥Spinraza，即使Biogen已經提出第1年折讓75萬美元的籌碼。在英國的公醫制度下，以最大多數人的利益為出發點，當Spinraza這種治療對象相對小眾的高科技基因藥物，又因為加速審核，而無法得知藥物對病患的長期效益時，NICE認為付出的成本不符效益。不過這次NICE態度已放軟，願意持續與Biogen溝通。顯而易見，隨著科學愈來愈進步，人類壽命也隨之延長，醫療保險負擔益發沉重，降低藥價成了各國政府共同的目標之一，自然也難脫政治操作，甚至成為美國對外貿易談判的重點。而在川普團隊高喊降低藥價之下，實質作為究竟能否跟上，這才是外界真正關心的重點。
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