【醫病平台】安寧緩和療護的靈性關懷與天主教信仰 文／趙可式（國立成功大學醫學院名譽教授） 2019-07-03本文有三大主旨，即安寧緩和療護、靈性關懷、與天主教信仰，中間的連結是為拙文的目的。
一、從世界衛生組織對「安寧緩和療護」的定義看「靈性關懷」 世界衛生組織(WHO)對安寧緩和療護的定義如下：是為增進威脅生命疾病的病人及其家屬，以預防與緩解生理、心理及靈性的痛苦，而提升病人及家屬的生活品質(WHO, 2002)。可見「靈性關懷」的議題是多麼重要！但在講靈性關懷之前，首要之務是病人身體的痛苦需減到最低，當身體平安之後，才能顧及到心理平安與靈性平安。而靈性關懷在安寧緩和療護中為何重要，從其歷史發展就可看出端倪！
1. 從哲學層面：安寧緩和療護最早於1967年由英國女醫師Dame Cicely Saunders創立時，用的名稱為：Hospice Care。Hospice的字根意義是13世紀時天主教會的「朝聖驛站」，當時的神父修士修女在交通不便的朝聖中途設立驛站，提供朝聖者食物及醫藥，使之完成旅途。Cicely Saunders有虔誠的基督信仰，認為人生路就像是一條朝聖之旅，終點站就是天國，途中若遇飢渴病痛，需要有愛心人士的照護扶持。因此將在醫療體系中特別照護末期病人者稱為Hospice Care，蘊含深刻的宗教信仰意義。
2. 從人的層面：放諸歷史，世界各國推展安寧緩和療護的先驅，絕大多數為有宗教信仰的人士及宗教背景的醫院，所以非常強調「全人照護」中的靈性層面。
3. 從方法的層面：照顧的方式極強調「靈性關懷」！
二、 何謂「靈性關懷」？「靈性」這個抽象名詞似乎並無一致性的瞭解共識，在落實「靈性關懷」之前，需要澄清十個「靈性」的概念（concept analysis）：
1. 什麼是「靈性（Spirituality）」？這是西方的概念？或是全人類共有的？
2. 「靈性」的定義為何？
3. 「靈性」的本質為何？
4. 「靈性」的範疇為何？
5. 「靈性」與「宗教」或「信仰」如何分界？
6. 「靈性」與「心理」如何分界？
7. 「靈性需要」與「心理需要」如何分界？如：愛與平安是屬於靈性還是心理的需要？
8. 如何作「靈性關懷」？
9. 如何評值「靈性關懷」？
10. 誰來做「靈性關懷」？
做的人該有什麼條件？為了澄清上述概念，台灣安寧緩和療護同道，組織了一個研討小組，成員包括醫師、護理師、社工師、心理師、及各個不同宗教的宗教師。費了三年功夫，博覽群書，希望能建立本土化的「靈性關懷模式」，以下是簡單敘述這個小組初步共識的結果，詳細資料限於篇幅難以言盡。
三、靈性與靈性關懷的基本概念 因為要用跨越宗教藩籬的概念或語言，最後我們決定引用存在主義大師雅斯培的理論，作為靈性與靈性關懷的基本概念：即人是在與天、人、物、我的連結，在「關係」、「共融」中表達「靈性 (Connectedness, Communion) 」。靈性是「人」的重要成分之一，就如同「身體」（body）、「心理」（mind）一樣，無「靈性」就不能成為「人」。身體或心理有時健康有時生病，靈性也一樣！當靈性豐沛（Spiritual Well-being）時，具有靈性的能量（Spiritual strength），與天人物我深度連結；當靈性困擾（Spiritual distress）或靈性痛（Spiritual pain）時，與天人物我連結斷裂！但健康與不健康是一條連續線，並非黑白兩分！誠於衷，形於外，表現出來的「靈性健康或不健康」有下列表徵：
健康：關係、共融 ………...................... 不健康：分裂、孤寂
共融 …………………………………………… 分裂
愛 ……………………………………………….. 恨
淨化 ……………………………………………. 罪污
有意義 ………………………………………… 荒謬
價值觀明確…………………………………… 價值觀混亂
平安 ……………………………………………. 混亂
充實……………………………………………… 貧瘠
關懷他人……………………………………….自我中心
放下………………………………………………執著
感恩………………………………………………. 怨
自我反省………………………………………… 反省他人
寬恕….……………………………………………. 復仇
自由……………………………………………….. 桎梏
希望…………………………………………………絕望
以上的連續線可以用作評值自己或他人靈性狀態的指標，以能促使「靈性」成長。
四、靈性與宗教 許多文獻都將靈性與宗教混為一談，這在安寧緩和療護的領域中造成很大困擾，例如：是否所有的靈性照顧都由宗教師來做？宗教師如何為與自己不同信仰的病人做靈性關懷？如何做靈性關懷品質的評值？難道病人受了基督宗教的洗禮或佛教的皈依就表示靈性關懷成功？前段澄清了靈性的概念，本段來探討「宗教的概念」。傅偉勳教授在「死亡的尊嚴與生命的尊嚴：從臨終精神醫學到現代生死學」一書中，提出宗教的十大要素（傅偉勳，1994年）為：
1. 開創人格 2. 基本聖典（經典） 3. 終極關懷 4. 終極真實 5. 終極目標 6. 終極承擔或獻身（ultimate commitment or dedication）7. 解脫進路（means of liberation）8. 世界觀 9. 人生觀 10. 精神共同體（spiritual community）
十大要素中有七項皆與「終極」相關，也因此安寧緩和療護與宗教連結甚深。然而當代宗教學大師尼尼安‧斯馬特（Ninian Smart）在二十世紀六十年代晚期提出了關於宗教七大向度的分類，即：教義教條向度（Doctrinal/ philosophical）、儀式儀軌向度（Ritual/ practical）、奧秘敘事向度（Mythic/narrative）、經驗體驗向度（Experiential/emotional）、倫理法律向度（Ethical/legal）、組織社會性向度（Organizational/social）、物質藝術向度（Material/artistic）。在七個向度中最能與靈性相連的是奧秘敘事向度與經驗體驗向度！以下將以天主教信仰為例說明。
五、天主教信仰與靈性 如果同意靈性是：人與天、人、物、我的連結，在「關係」、「共融」中表達「靈性」，那麼具有兩千多年歷史的正信天主教信仰就應能助人與之連結才對。以下分項說明，並加上安寧緩和療護的實例。
人與自己的連結：人與自己連結的奧秘敘事向度，或經驗體驗向度表現在：自我覺知、自我反省、自我喜愛、自我培養、自我操練、自我超越！安寧緩和療護的實例：一位拋家棄母棄妻棄子的浪蕩子，賭博吸毒搶劫樣樣都來，臨終時怨天怨地怨人，總是抱怨老天對他不公平，家人不善待他！以天主教的信仰，在他生命只剩短短兩三天中，我們的靈性關懷目標放在他能自我反省，能醒悟一切都是自己的問題，因而能深切懺悔！現代心理學常強調要給予孩子或別人多多讚美，以增進其自信。然而天主教的聖經中，主耶穌對門徒們說：「幾時，眾人都誇讚你，是有禍的！因為他們也同樣對待了假先知」（聖經：路加福音六：26）這一點與佛教的教誨頗相像，《六祖壇經》古德云：「道吾好者，是吾賊；道吾惡者，是吾師。」因此以天主教的信仰，幫助一位病人在臨終階段能「明心見性，直指人心」，促發自我覺知與自我反省成為「成長的最後階段」，不浪費寶貴的最後時間，就是靈性關懷了！
在我多年的臨床經驗中，我會問我所照顧的臨終病人兩個問題：
1. 您有什麼希望？若可能，盡量滿足他的希望！
2. 請您為您的一生作一個總結論！那些形形色色的總結，看出此人一生是如何活的！例如：我的一生是奇異恩典；心滿意足；精彩的活，瀟灑的走；愛主愛人；無怨無悔……也有很多負面的，如：荒唐；荒謬；白活了；孤獨；無意義……日本文學家村上春樹說：「死不是生的對極形式、而是以生的一部分存在著。」當代生死學大師Kubler-Ross在「成長的最後階段」（The final stage of growth）一書中說得好：「那些最能平靜面對死亡者，是活得心滿意足的人！那些最不能迎接死亡者，是沒有活好，還想修補自己的人生，再給自己機會者」！而天主教的信仰是：「活在光中」，因為主耶穌說：「我是世界的光，跟隨我的，絕不在黑暗中行走，必有生命的光」（若望福音八：12）。信徒藉著這光，相信在創造我生命的天主所愛中，才能承認自己的缺失，而不被「自我感覺良好」所迷惑。一個人若時時活在光中，必能與自己連結！當他身處臨終階段會有「整合的體驗」，帶著微笑下台一鞠躬！
人與他人的連結：每個人都在渴望愛，但能付出愛必須要先體驗到愛，否則必定感到愛的飢渴。天主教信仰中最重要、主耶穌的訓誨就是：「正如父愛了我，同樣我也愛了你們，你們應存在我的愛內。……你們該彼此相愛，如同我愛了你們一樣」（若望福音十五：9；12）。人與他人連結的神秘敘事向度，或經驗體驗向度表現在：深深體驗到被生活的天主所愛，因而內在有了能量去付出愛！
安寧緩和療護的實例：一位命運坎坷的婦人，生了三個孩子之後，丈夫外遇與她離婚另娶新妻，但新妻不願照顧子女，前夫就請她回來做女佣，她因不捨孩子就答應了。好不容易熬到老么唸大學，她卻因長年操勞備極艱苦而罹患癌症。臨終時她要求安寧團隊找來前夫，子女也圍繞病床前，鄭重地交代孩子一定要原諒並孝順父親，同時還感謝前夫給了她三個珍貴的兒女，並給她機會親自照顧！在一家人痛哭流涕中，她說：「我也是一個罪人，天主卻如此無條件地愛我，我已經心滿意足了！」
人與大自然的連結：人皆生與土，歸於土，人養地，地養人，向天要糧，向地要飯，終究要回歸天地！天地間的大自然與人息息相關，英國的安寧院非常注重病人與大自然的連結，例如：每天帶病人去曬太陽，看花草魚鳥，為樹木澆灌，做各種的寵物治療等，當一位受苦的病人能以讚美詩日日讚美造物者的美好時，他的心充滿喜樂。聖經聖詠集第148章：1-10節中的讚美詩會時時浮上我的心頭：「阿肋路亞！請你們讚美上主！太陽和月亮，請讚美祂！燦爛的諸星、火與冰、雪與霧、蟲與鳥……皆讚美上主！」我要分享一個在天主教信仰中，我與大自然連結的神秘敘事向度，或經驗體驗向度表現在：深深體驗到大自然的美好！1987年我在四十歲高齡才去美國留學，那時一貧如洗，要打工要讀書要去醫院實習，身體健康狀況也不佳。所在地的冬天氣溫達零下20至30度，雪深及大腿，我在清晨四到五點起床摸黑，換三趟公車到實習的安寧院去臨床實習。走在路上時，雪從雪靴上緣滲入，雙腳凍麻，卻仍得在雪地中前行。正當我自怨自艾自嘆命苦，並動搖為何離開溫暖的台灣，遠道來異鄉受罪時，突然聖經的字句浮上腦海：「冰與雪，讚美上主！凍與冷，讚美上主！…..」心理立即轉變成歡欣鼓舞！雖然當回到宿舍脫下雪靴時，雙腳早已長滿凍瘡，內心仍雀躍地要把學習安寧緩和療護的路走完，因為一路走一路讚美！
人與人與神（更高的存有Higher Being）的連結：生物的天性是向著光，向著生命發展，人有「尋找神」的天性，有限的我及它（世界），無法滿足人的內心深處。唯有與絕對的「祢」交往，才可滿足。因此人需要從物質世界的「它」跳躍到精神領域的「我」；從殘缺不全的「我」跳躍到完美存在的「神」。人與神（更高的存有）的關係若是「臨時抱佛腳」或「疾病亂求神」，平日毫無連結，到病重時就缺乏源自信仰的內在力量了！
安寧緩和療護的實例：李太太，52歲，因乳癌轉移到腰椎而下肢癱瘓無法行動，住院中丈夫暫時離開病人外出購物，病人因欲取床旁桌上的水杯飲水，卻因行動不便打落水杯。病人情緒激動哭喊，護理師隨即到病房照顧，病人說：「為什麼我不能走路？連翻身取水都不能？為什麼？」護理師轉告醫師，醫師說：「已向病人說明三次，是因腫瘤壓迫脊椎神經導致無法行動。」但因病人哭鬧，醫師仍來到病房，病人拉著醫師白袍喊道：「醫師，我為什麼不能行動？為什麼？」請問若您是此位醫師，要如何與她溝通？還要再次說明病因學嗎？其實李太太並非病情認知的問題，若改成：「天哪！我為什麼不能行動？為什麼？」就會懂得她的需要，她在無語問蒼天，向天吶喊啊！她並不需要理性的回答，而需要與更高的存有連結以超越死亡！
六、天主教信仰與終極意義 人的一生一定會問生命終極意義的問題，尤其是面臨死亡之時。如：生從那裡來？死往何處去？好人為何受苦？小孩為何夭折？惡人為何能逍遙？這些問題超越了科學、醫學、心理學、哲學，而是正信宗教需要回答的。以下圖表為基督宗教：包括基督教、天主教、東正教，對生命觀的核心信仰。當代天主教大神學家，也是著名的考古人類學家德日進神父大作：《神的氛圍 》（原名Le Milieu Divin─Essai de vie intérieure，中文為鄭聖冲神父譯，光啟文化出版），表達了聖經所啟示的生命觀。天主教相信宇宙萬物的創造者天主，是一切生命的主宰，祂在母胎中形成每人的生命，出生後在世間的生活卻賦予人自由，選擇如何過一生。在生命中若是與天人物我連結，則在跨越死亡的門檻後，就進入永恆的連結（或稱天堂）。若在世時斷裂，則死後亦為永遠的斷裂（或稱地獄）。而天主子主耶穌是天主教的開創人格，來到人間啟示基本聖典（聖經），包含了一切終極關懷、終極真實、終極目標、終極承擔或獻身（ultimate commitment or dedication）、解脫進路（means of liberation）、世界觀、及人生觀，其精神共同體（spiritual community）就是「教會」。天主教具備了所有「正信宗教」的內涵，因此對於人生的終極應能深刻的影響！其中最重要的就是生命的終極意義問題，也就是「超越的意義（The Supra-meaning）」，受苦受難的末期或臨終病人若向天吶喊：「天哪！為什麼？」天主教信仰者如何有不同的態度呢？回到聖經聖若望福音八：51，耶穌說：「我實實在在告訴你們：誰如果遵行我的話，永遠見不到死亡。」顯然耶穌指的永遠見不到「死亡」並非肉體層面，而是「永生」。祂又說：「永生就是：認識祢，唯一的真天主，和祢所派遣來的耶穌基督 (若望福音十七：3) 」。耶穌生命的秘訣就是和天父緊密的連結關係，「我認識祂，也遵守祂的話」。認識天父給人內在力量、充滿希望地去面對生命中的黑暗勢力，不被它擊敗，反而更積極依靠天父，透過讀聖經、祈禱和天父連結，從天父愛的泉源汲取力量。因此當一位天主教徒面臨痛苦與死亡時，若他有長期與天主連結的關係，信仰已經深入骨髓與血液，就不會失望、絕望、恐懼、疑惑，不是逃避而是穿越，賴著天主的力量，從祂那裡汲取所需要的能量。兩千多年來，天主教會中有如雲的證人，從初期教會中毫無懼色在羅馬鬥獸場面對餓獅的殉道聖人，到各民族各國家為打壓天主教的各種殘酷手段而致死的普通信徒，在在體現了深度內在信仰使死亡失去了它的黑暗勢力！而在安寧緩和療護的臨床上也見證了，無數病人因著信仰而平安喜樂地跨越死亡的幽谷，進入光明的永生，與天主同在！
七、結論 臨終階段靈性關懷的重要性是因為：
1. 臨終期是靈性煉淨雜質的最佳機會
2. 臨終期是生命整合及成長的契機
3. 臨終期是生命轉換及超越的關鍵期
4. 臨終期是修補天人物我關係的最後時機
「靈性」是瓦器中存有的寶貝，脆弱軀體內的堅強靈魂，當肉體逐漸衰敗時，靈魂可能正在蓄勢衝破束縛而躍昇! 與天、人、物、我的四道人生，是最後修復、加強連結的關係、與力度，因此促進道歉、道謝、道愛、道別是具體的靈性關懷法門，人人都可以實現。三十五年來我投入安寧緩和療護的志業，見到了形形色色的死亡，也時常思考自己的死亡，深深體會到從現在到大限來臨時，我最重要的功課，就是增進靈性，深化我的天主教信仰，使之滲透骨髓，因為：歲寒，而知松柏之後凋也！
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