柯文哲轟衛署卸責「不要臉」 愛滋器捐案 台大遭點名8缺失2011年 10月07日 【綜合報導】資料來源：衛生署 台大醫院愛滋器捐案爆發至今四十多天，衛生署昨公布調查報告，點名該院八大缺失，包括捐贈者器官檢驗是愛滋陽性，但因醫檢師與協調師專業不足、溝通不良，器捐小組負責醫師柯文哲未把關等，使五名病人被植入愛滋感染者器官。柯昨轟衛生署卸責，是「赤裸裸的不要臉」。
柯是否停業待決議 衛署公布十二頁報告，指新竹男子在八月二十三日墜樓，家屬捐出器官，血液送台大醫院檢驗，該院器捐小組協調師僅與院內醫檢師通電話，愛滋病毒篩結果「56.7」，超過陽性判斷標準值的「1」，但協調師手寫記錄結果為（-）陰性，並將此錯誤結果鍵入衛生署器捐移植登錄中心登錄系統。報告中並指台大有三名醫檢師知新竹男子愛滋陽性結果，卻未提醒協調師或聯絡醫師，且依該院流程，若愛滋病毒檢驗陽性，醫師應開單再次檢驗，但負責醫師未參與開單也未判讀檢驗結果。衛署調查小組認為，人為疏失與院內流程、規範諸多疏失，是造成愛滋器捐案主因。衛生署醫事處處長石崇良說，協調師看到「56.7」，卻寫（-），顯見對此數值沒概念，專業訓練不足。衛生署長邱文達指此報告是對社會公布真相，柯文哲是否被停業，須待北市衛生局召開醫師懲戒委員會決定。北市衛生局指近日將發函請柯參加醫懲會。昨上午也有南投、高雄等地開業醫師送花籃到台大為柯文哲打氣，卡片寫「不畏強權遮望眼，醫界楷模心自清」。
「處分無程序正義」柯文哲昨看完報告後批衛署沒反省自己，處分無程序正義，「赤裸裸的不要臉」。他指自己犧牲無妨，但若定位在非殺他不可，別人卻卸責，這犧牲就不值得；他不是非要邱文達下台，但制度一定要改。石崇良說，柯所提器捐中心定位與勸募組織改進，衛署已檢討改進。民間督保盟發言人滕西華說，她對報告打六十分，勉強及格。
台大愛滋器捐案疏失
★人為疏失
※協調師與醫檢師僅以電話通報檢查結果，未落實複誦與確認 ※器捐小組醫師對摘取器官檢驗，未親自開檢驗醫囑單與判讀檢驗結果
※3名醫檢師發現愛滋篩檢是陽性，卻未主動提醒協調師與開立醫囑的醫師
★醫院內部作業疏失
※院方未將器捐小組納入行政管理體系，易造成人員管理缺失 ※檢驗人員或協調師均未將檢查結果告知器捐小組醫師，協調師即逕行聯絡成大醫院協調師與台大醫院器官移植團隊，期間未見器捐小組醫師參與 ※對重大檢驗異常值，部門與部門間缺乏警示與通報機制 ※器官摘取、移植手術前，欠缺再確認及審閱病歷資料機制 ※協調師缺乏專業訓練，不知愛滋病毒篩檢值「56.7」是陽性，註記為陰性
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