Riluzole用於 非使用呼吸器漸凍人 (ALS)

肌萎縮側索硬化症 / Amytrophic Lateral Sclerosis 肌萎縮性側索硬化症（ALS） ，也稱為盧伽雷氏症，是一種進展性神經系統疾病，有30,000名美國人受其影響，美國每年約有5000例新增病例。 ALS屬於運動神經元失調的一種。運動神經元是位於大腦、腦幹和脊髓的神經細胞，它們充當控制單元以及身體神經系統和隨意肌的重要通信連接。這些細胞的缺失會引起受它們控制的肌肉變弱、日漸衰弱，進而導致癱瘓。它通常在確診後5年內致命。 根據何種肌肉首先變弱，ALS有不同的表現形式。其症狀可包括容易跌絆、摔倒，手部與臂部失去控制，說話、吞咽和/或呼吸困難，持續疲勞以及抽搐和痙攣。ALS通常發生于中年。男性患這種疾病的可能性大約是女性的1.5倍。 由於ALS只影響運動神經，因此，該疾病沒有損傷一個人的頭腦、個性、智力或記憶力。它不影響人的視力、嗅覺、味覺、聽力或認知、觸覺能力。患者通常能保持對眼部肌肉、膀胱及腸道功能的控制。 目前ALS還不能治癒，也沒有成功的治療方法來阻止或逆轉它的進程。美國食品和藥物管理局（ FDA ）最近批准了Riluzole，它是第一個被證明可延長患者生存期的藥品。Riluzole被認為是通過降低谷氨酸的釋放而減少對運動神經元的損害。臨床試驗表明riluzole能將生存期延長數月，主要是針對那些有吞咽困難的患者。該藥物也可延長患者需要使用呼吸器之前的時間。Riluzole不會逆轉運動神經已經產生的損傷，服用該藥品的患者必須監測其肝損傷以及其他可能的副作用。 物理治療和特殊設備可增強患者在ALS病程中的獨立性與安全性。低強度的有氧運動，如散步、游泳、騎靜止自行車可增強未受影響的肌肉、改善心血管健康並幫助患者戰勝疲勞和情緒低落。擴大關節活動範圍的運動和伸展運動可以幫助預防令人痛苦的痙攣和肌肉收縮。 專業治療師可就使用幫助保持能量和運動能力的裝置提供建議，如坡道、托架、助行器、輪椅等。 當幫助呼吸的肌肉功能減弱，可使用呼吸輔助器（間歇性正壓通氣[IPPV] 或雙水平氣道正壓通氣[BIPAP] ）在睡眠狀態下幫助呼吸。當肌肉不再能夠維持氧氣和二氧化碳含量，這些裝置可晝夜使用。 社會工作者、家庭護理與善終護士為因ALS而面臨醫療、情感和資金方面挑戰的患者、患者家屬、看護員提供幫助，特別是在疾病的最後階段。社會工作者提供的支援有：協助取得資金援助、安排持久授權書、 撰寫生前遺囑並為患者和看護者尋找支援性團體。 資料來源：國家神經失調和中風研究所，ALS協會http://www.christopherreeve.org/

Mechanism of Action  The etiology and pathogenesis of amyotrophic lateral sclerosis (ALS) are not known, although a number of hypotheses have been advanced. One hypothesis is that motor neurons, made vulnerable through either genetic predisposition or environmental factors, are injured by glutamate. In some cases of familial ALS the enzyme superoxide dismutase has been found to be defective. The mode of action of RILUTEK (riluzole) is unknown. Its pharmacological properties include the following, some of which may be related to its effect: 1) an inhibitory effect on glutamate release, 2) inactivation of voltage-dependent sodium channels, and 3) ability to interfere with intracellular events that follow transmitter binding at excitatory amino acid receptors. Riluzole has also been shown, in a single study, to delay median time to death in a transgenic mouse model of ALS. These mice express human superoxide dismutase bearing one of the mutations found in one of the familial forms of human ALS. It is also neuroprotective in various in vivo experimental models of neuronal injury involving excitotoxic mechanisms. In in vitro tests, riluzole protected cultured rat motor neurons from the excitotoxic effects of glutamic acid and prevented the death of cortical neurons induced by anoxia.  Due to its blockade of glutamatergic neurotransmission, riluzole also exhibits myorelaxant and sedative properties in animal models at doses of 30 mg/kg (about 20 times the recommended human daily dose) and anticonvulsant properties at a dose of 2.5 mg/kg (about 2 times the recommended human daily dose).

應用全民健保資料庫分析臺灣的運動神經元疾病之醫療利用和支出:重大傷病證明資料檔分析之經驗Application of National Health Insurance Database to Analyze the Medical Utilization and Expenses ofMotor Neuron Disease in Taiwan: Experiences from Analysis of Major Disease Certification Profile 黃威詔Wei-Chao Hwang 醫務管理研究所 關鍵詞:運動神經元疾病;醫療利用和支出;長期照護保險; Keyword:motor neuron disease;medical utilization and expenses;Long Term Care Insurance; 摘要:全民健康保險實施至今，造就很高的國內滿意度與國際社會的肯定，但同時也面臨財務短絀及醫療品質不彰的挑戰，其中對弱勢族群及特定罕見疾病的醫療品質與就醫權益保障是國人關心的問題，但過去這方面的研究不多。運動神經元疾病是國人罕見的疾病之一，病人往往需要長時間醫院的照護，本研究的目的在應用全民健保資料庫分析臺灣的運動神經元疾病之醫療利用與支出，以期了解此一疾病的人口學屬性，健保醫療資源利用情況，以及可能的照護模式，希望進一步思考醫療保健資源的合理分配。 本研究選擇在重大傷病證明明細檔裡，所有登錄ICD-9-CM前四碼為3352，廣義的運動神經元疾病病人，及前五碼為33520的肌萎縮側索硬化症病人為研究對象。研究方法則是以身份證號從國家衛生研究院的健保資料庫，分別擷取這些病人在1997至2006年的門診及住院醫療費用資料，以統計軟體整理完成依個人歸戶的各個年度的完整就醫資料，進一步分析比較。 本研究的設計與流程主要分成兩部份。第一節是描述性統計，比較運動神經元疾病人者，取得重大傷病卡前後的就醫期間長短，探討其基本人口學屬性，常見合併症，門住診相關醫療利用及費用分析，和依資料庫的細分類做費用分析。第二節的推論性統計，依其診斷代碼分為兩組：（1） ICD-9CM 335.2 (排除ICD-9CM 335.20)的病人及（2）ICD-9CM 335.20的病人。第一部份，比較其取得重大傷病卡前後的就醫期間長短。在第二部份，先比較2005和2006年的平均醫療資源耗用，再選擇一些特定的治療處置，以獨立樣本t檢定，分析兩組有無顯著差異。 研究結果發現，這些研究對象取得重大傷病身份前的治療期間，是他們接受健保醫療資源最主要的時間，佔了整個治療追蹤期間的七成以上，在ICD-9-CM 335.20這一組最明顯。在2000到2006年，本研究得到的年發生率在每年每十萬人0.71到1.0人，年盛行率在每年每十萬人1.62到4.59人，男性和女性的比率是1.3到2.07，在65-69及70-74兩個年齡層的發生率最高。所有病人數到2006年總計1,049人。常見系統合併症是呼吸系統，關節疾病，心臟血管和消化 系統疾病，都跟病人無力癱瘓、長期臥床及呼吸衰竭有關。醫療的利用及支出方面，門診總醫療費用顯著上升，門診總次數卻逐漸下降。住院醫療費用成長趨勢較門診醫療費用快速，是門住診醫療總費用成長的主因。以所有病人總數來計算每人平均醫療費用，看不出成長的趨勢變化。主要的醫療費用增加，除了所有病人總數增加，造成門診醫療費用微幅增加，最主要仍是每年300多個住院病人的住院天數增加，使得每年住院醫療費用大幅增加。依資料庫的細分類（手術碼、案件分類、就醫科別、藥品用量等）做費用分析，可以發現醫療資源耗用主要集中在呼吸道的照護及特殊用藥等治療處置上，且有使用在少數病人的現象，可能是因病情較重或較易取得醫療資源有關。慢性病連續處方調劑及居家照護方面的費用，則逐年顯著地增加。 分ICD-9CM 335.2和ICD-9CM 335.20兩組的比較檢定結果，在2005-2006年的平均醫療耗用的比較，只有每人次平均門診費用有差異，ICD-9-CM 335.20這一組病人的費用較高。使用藥品比較上，門診方面的所有藥品的總藥費、Riluzole的使用比例、藥量和藥費，皆是ICD-9-CM 335.20這組較高，有顯著差異。使用呼吸器的比較，只有在住院方面，ICD-9-CM 335.2這組使用侵襲性呼吸器的比例較高，平均使用比例43.3%，達顯著差異；費用是ICD-9-CM 335.20這組較高，但未達顯著標準。值得注意的是，Riluzole有減緩呼吸衰竭進展的效果，而且健保的給付規定要求，Riluzole只能在病人的病情不需要使用呼吸器時，才可開立；換句話說，病人的病情需要且使用呼吸器之後，就不可以再開立該藥品。這些是否是造成兩組在Riluzole及侵襲性呼吸器的使用差異，有待更深入的研究分析。在接受呼吸治療處置方面，兩組唯一有顯著差異的，仍然是在住院的使用比例上，在ICD-9CM 335.2這一組略高，平均使用比例是73.7%，其差異性沒有在使用侵襲性呼吸輔助器的比例上來得顯著；在總費用也是較高，但未達顯著差異。兩組的整體比較，以主要治療處置的利用和費用來分析，只有一些小差異。可以說，運動神經元疾病病人主要的醫療耗用，就在呼吸器、呼吸治療處置及Riluzole的使用上。這些病人接受肌肉病理切片、脊髓液檢查的比例，以及接受胃造廔術處置的比例都很低，兩組看不出有差異。在復健治療處置上，使用比例也是偏低，只有在門診的職能治療及住院的物理治療達到顯著差異，但費用上的差異也是不顯著。接受精神醫療治療的比例更是低到未達4%，所以這方面的費用很少。在疾病的鑑別診斷及身心靈的全人照護上，健保提供給這類病人的醫療資源，明顯不足。 研究結果顯示，符合重大傷病範圍第二十八大類規定的兩類運動神經元疾病：（1）運動神經元疾病 (ICD-9-CM 335.2)，其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器者，（2）肌萎縮性側索硬化症 (ICD-9-CM 335.20)，併用失能程度鑑定及罕見疾病嚴重度衡量醫療資源需求下，兩者在健保醫療資源的耗用程度類似。重大傷病的醫療優惠的確給了病人就醫的方便，主要的醫療費用增加來自於門診的慢性病連續處方調劑、居家照護及部份需要住院醫療病人的住院醫療費用，而後者又都是使用在呼吸照護及因長期臥床造成併發症的費用。在研究討論中，本研究認為這些照護內容，如果能轉到慢性病房的照護，甚至於藉由長期照顧十年計畫或即將實施的長期照護保險制度，從健保的急性醫療，轉由長期照護制度的「機構式」、「社區式」或「居家式」照護模式，提供包括醫療、護理、復健、個人與生活的身心靈全人照護內容，既可合理分配醫療保健資源，避免排擠到急性醫療資源，也能提供不同失能程度的人，一個適切完善的長期照護模式。 最後提出兩點建議，一是藉由長期照護保險的實施，銜接全民健康保險的急慢性醫療資源，建立一個居家、社區、機構和醫療院所之間，連續、完整、全面且長期的照護體系。二是成立罕見疾病和重大疾病的資料庫中心，成為整合醫療保健資源及研究發展的火車頭。