「致癌」漩渦中的檳榔 丁香園 2018-05-06 作者 剝洋蔥 湘雅醫院官網發文稱，「在口腔頜面外科 46 病室，現 50 位住院患者有 45 人患口腔癌，其中 44 人有長期、大量咀嚼檳榔病史。」這則消息又一次將檳榔推向了風口浪尖，引發公眾對檳榔安全性的質疑。實際上，關於檳榔與口腔健康的爭議一直存在，2003 年，世界衛生組織將檳榔列為一級致癌物。2017 年，國家食藥監總局發佈了「致癌物」完整清單，檳榔果亦被列為一類致癌物。相關報告顯示，湖南省口腔癌的發病率明顯高於全國平均水準，近 12 年來，長沙市 5 家醫院的口腔癌病人迅速增加。去年 12 月，湖南省腫瘤防治研究辦公室發佈的湖南省腫瘤登記的最新資料中，男性口腔癌發病首次進入了湖南省全部癌症發病比例的前十。近年來，湖南已成為中國大陸最大的檳榔加工、消費基地，檳榔企業成為地方稅收的重要來源。有專家建議，應將檳榔像香煙一樣管理，高課稅，限制購買人群，不能做廣告。更有建議稱，為了民眾健康的考慮，應直接取締檳榔產業。也有觀點認為，檳榔產業關乎地方經濟和就業，且檳榔「致癌說」存疑，不能在檳榔和口腔癌之間建立直接的因果關係。記者瞭解到，安全性存疑且具有成癮性的檳榔，其「食品」定位尚不明確，國家衛計委始終未同意制定檳榔的食品安全地方標準。湖南省衛計委表示，將加快推動檳榔安全性評估立項，並根據專家建議，將檳榔歸入嗜好品進行管理。爭議之下，檳榔產業依然在擴張，食用檳榔的人群已經從湖南向全國擴散。
口腔癌患者 湖南省腫瘤登記的最新資料顯示，在男性發病前 10 位中，口腔癌位列第七。31 歲的長沙人王昊從事電話客服工作，最常做的就是和人講話，可自從今年春節時發現牙齦上長了個腫塊，說話就變成了一件愈發困難的事。最初是一個小包，長在右側下牙齦，一碰就疼，小包很快越長越大，不碰也疼，說話和吃飯都受到影響的王昊來到中南大學湘雅二醫院口腔科，檢查結果不啻於晴天霹靂——口腔癌。這是一種惡性腫瘤，需要手術切除。面對記者，他從牙縫裡勉強擠出一句話，「我是疼怕了，你試著每天疼得睡不著覺，吃不了東西，就想快點做手術了。」住在王昊隔壁病房的湖南婁底人敬思軍，49 歲，已經是第二次住院了。去年 3 月 23 日，敬思軍因口腔癌在湘雅二院第一次接受手術，切除了部分軟齶和三分之二的舌頭，在脖子右側留下了一道長而醒目的疤痕。敬思軍的妻子賀常紅說：「（他）只能吃流食，我就用豆漿機，把飯、蔬菜、肉類攪拌成糊漿」，得病後，身高 1 米 64 的敬思軍暴瘦至 84 斤。 因為術後舌頭功能受限，敬思軍吃飯喝水經常被嗆到，說話也含糊不清。不能像正常人一樣咳痰，「每次吃東西進去，痰就堵出來」，只好成包地買回大棉簽，伸到嘴裡把痰挑出來。雖然生活毫無品質可言，可一家人覺得，只要保住一條命，別的都能忍，沒想到，一年後，腫瘤在口腔左側又復發了。二次手術後，敬思軍的氣管被切開，躺在病床上的他不能移動，不能說話，胃管從鼻子中插入，將營養液緩緩輸送至他虛弱的身體裡。《中國牙科研究雜誌》於 2017 年刊登的一篇《預測檳榔在中國誘發口腔癌人數及產生的醫療負擔》論文，採集了長沙市包括湘雅醫院、湘雅二院、湖南省腫瘤醫院在內的五家大型綜合性醫院和腫瘤專科醫院的口腔癌患者資料，文章顯示，在過去 12 年裡，長沙市 5 家醫院的口腔癌病例呈現迅速增長的趨勢。從 2005 年的 305 例，增長到 2016 年的 2108 例，總數已達 11882 例。論文作者之一，美國伊利諾州立大學牙醫學院教授陶霖說，如果算上因經濟原因放棄就醫或選擇保守治療的人群，以及在基層醫院就醫或因等不到床位而去其他省份就醫的人群，這個數字還會更高。多家媒體將口腔癌稱為湖南省的「特色腫瘤」。去年 12 月 26 日，湖南省腫瘤防治研究辦公室首次發佈了湖南省腫瘤登記的最新資料，其中，在男性發病前 10 位中，口腔癌位列第七，這是口腔癌首次進入湖南省全部癌症發病比例的前十。湖南省腫瘤防治研究辦公室副主任廖先珍介紹，湖南省腫瘤發病順位中，口腔癌發病率明顯高於全國平均水準，尤其是城市地區發病率高於農村，這很有可能與湖南本地飲食習慣有關。
「因果關係」 「吃檳榔的人多了，得 OSF 的人自然就會多，而 OSF 病人癌變率遠遠高於正常人群」。記者採訪發現，這些湖南口腔癌病人中的大多數，都有一個共同的習慣，嚼檳榔。王昊從初中開始接觸檳榔，上班後，每天能吃到三四包，湖南的袋裝檳榔一包十幾片，這些檳榔能讓他從早嚼到晚。這次惡性腫瘤，正是長在了他咀嚼慣用的右側牙齦上。 敬思軍的嚼檳榔史更長，賀常紅說，上個世紀九十年代，婁底剛有檳榔賣的時候，丈夫就開始吃了，最多的時候每天能吃四五包。湘雅二院口腔頜面外科主任吳漢江介紹，目前湘雅二院收治的口腔癌患者中，80% 左右伴發吃檳榔的習慣。據湘雅醫院官網，4月13-14 日，中華口腔醫學會等專家團隊前往湘雅醫院口腔科調研，「初略統計，口腔外科46病室現 50 位住院患者有45人患口腔癌，其中44人有長期、大量咀嚼檳榔病史，這個比例非常驚人，腫瘤防控的形勢非常嚴峻。」湖南省口腔醫學會會長、中南大學口腔癌前病變研究所所長翦新春，2014年在《國際口腔醫學雜誌》上發表的論文《檳榔致癌物質與口腔癌》中寫到，「咀嚼檳榔可引起口腔黏膜下纖維化（以下簡稱 OSF），OSF是一種癌前病變，經過長期的慢性病理過程可惡變為口腔癌。」論文中提及，咀嚼檳榔之所以能導致口腔癌，因為檳榔中的多種活性成分和代謝產物有細胞毒性、遺傳毒性甚至直接致癌性，這些物質包括檳榔生物鹼、檳榔鞣質、檳榔特異性亞硝胺和活性氧等。
實際上，早在 2003 年，世界衛生組織就把檳榔認定為一級致癌物。北京大學口腔醫學院張筱林教授的研究顯示，我國咀嚼檳榔的人群中，OSF 患病率約為 0.9%-4.7%，最多見於 30-39 歲年齡組，其次是 40-49 歲組。也有研究表明目前 OSF 患病人群有年輕化趨勢。不過，亦有不少觀點認為，檳榔和口腔癌之間並不具有直接的因果關係。湖南省檳榔食品行業協會會長楊勳提供了一份湖南省檳榔協會《關於對「檳榔致癌」的不同意見及情況說明》，其中寫到，當初世界衛生組織認定檳榔為一級致癌物的報告是以南亞、東南亞及我國臺灣地區的情況為基礎做出的調查統計或結論，並未在湖南採樣，以這個報告來說湖南檳榔也致癌是站不住腳的。楊勳解釋，湖南人吃檳榔的方法與世界上有嚼食檳榔習慣的其他地區不同，東南亞一帶是鮮食檳榔，裹上荖葉和貝殼粉一起吃，印度是把檳榔碾碎，裹上煙絲，蘸上香精香料一起吃。而湖南檳榔是將檳榔鮮果烘乾，經切片、去核、點鹵等工序，食用部位是檳榔乾果的纖維外殼。楊勳認為，湖南檳榔既不加荖葉，也不加煙絲，加工過程中的食品添加劑均符合國家標準所允許的範圍。因此儘管中國大陸吃檳榔人群中OSF比例較高，但由OSF進一步轉化成口腔癌的比例卻並不高，只是 1.2%-2.6%，這也從一個側面證明癌症與湖南檳榔沒有直接的因果聯繫。湘潭口腔醫院主任醫師唐傑清支持楊勳的觀點。他猜測是不是湖南檳榔在加工過程中，把某些因數甚至是致癌因數給破壞掉了。唐傑清還表示，是否會得 OSF甚至患上口腔癌，與個體敏感度有關，有人嚼了很久也沒得OSF，而有人嚼的時間並不長就得了。雖然不是所有嚼檳榔的人都會OSF，也不是所有得了OSF 的人都會患口腔癌，但「吃檳榔的人多了，得OSF的人自然就會多，而OSF病人癌變率遠遠高於正常人群」，湘雅二院口腔頜面外科主治醫師賀智晶說，「要讓這部分人意識到問題的嚴重程度」。
離不開的檳榔「它是有心癮的。你老想這個東西，只要有檳榔到嘴裡，就有種滿足感。」最近幾年，王昊發現了自己的一些變化，作為土生土長的長沙人，他以前最喜歡吃辣，「怎麼口味重怎麼來」，但隨著嚼食檳榔日久，他一吃辣椒，嘴裡就火辣辣的疼，「好幾年沒吃過辣椒了」。湘雅二院口腔頜面外科主治醫師賀智晶說，OSF病人對疼痛和辣椒更敏感，因為他們的口腔中不單是黏膜纖維化，還存在一些上皮病變，局部炎症，刺激神經末梢讓神經更加敏感。吃不了辣，吃不了涼，嘴巴張不開，話說多了疼，黏膜出血……隨著異常症狀越來越多，王昊懷疑到了檳榔頭上，想著把檳榔戒了，可「不吃心裡就很難受」，戒了幾次都戒不掉。「看到別人吃就會想吃，就會去買」。長沙人程昱（化名）也曾是個檳榔重度成癮者，他向剝洋蔥描述了自己上癮後的感覺，「如果不吃檳榔就覺得六神無主，它是有心癮的。你老想這個東西，只要有檳榔到嘴裡，就有種滿足感，但只要你吃一粒下去就會有不斷吃的欲望，就靠你自己的控制力是很難解決這個問題的。」程昱有 20 年的嚼檳榔史，多的時候一天能吃 6-8 包，一天光是買檳榔就要花掉 200 塊錢，吃到後來「牙齒完全松了」還停不下來。貴州醫科大學醫學心理學教研室嚴萬森教授告訴剝洋蔥，檳榔是世界上繼煙草、酒精、含咖啡因飲料之後最常見的第四類精神活性類物質，在嚼食檳榔人群中，檳榔成癮的發生率高達 50%。湘潭市疾控中心曾開展過一次湖南省城鄉居民咀嚼檳榔情況的流行病學調查，調查結果顯示，湖南省居民咀嚼檳榔率為 38.40%，其中城區為 42.65%，鄉村為 34.12%。湘潭則更高。湘潭人檳榔咀嚼率為 58.81%，其中男性檳榔咀嚼率為 62.45%。在湘潭，嚼食檳榔歷史悠久。《湘潭縣誌》記載，清乾隆年間，湘潭大疫，百姓多患鼓脹病。縣令白景諳醫理，將檳榔分給患者嚼食，病疫消失。自此，湘潭人嚼檳榔逐漸成為習慣。湘潭市民胡一鳴（化名）說，在湖南，尤其是湘潭地區，嚼檳榔的氣氛很濃厚，大家湊在一起，「有那個氛圍在，你搞得太另類也不行啊」。他覺得嚼檳榔在社交功能上有點像抽煙，但和抽煙又有區別，因為現在「吸煙有害健康」的宣傳深入人心，「你不抽煙的話，別人會覺得正常，但你不嚼檳榔的話，別人會覺得你不合群。」胡一鳴介紹，湘潭地區婚喪嫁娶都離不開檳榔，誰家辦事，門口兩個盤子，一個盤子上是零散的煙，另一個盤子上是散裝的檳榔，任賓客自取。婚事回禮是一包煙、一個小紅包、還有一包檳榔，喪事回禮是一包煙、一條毛巾、一包檳榔。長沙市委黨校法律教研部主任伍賢華認為，鋪天蓋地的檳榔廣告也是誘導大眾食用檳榔的一個重要原因。檳榔廣告讓人覺得「我們身邊有這麼美好的東西，如果你不去享受，那簡直是浪費生命！」記者注意到，在湖南，檳榔廣告的確十分常見，地鐵站，公交站、樓宇電梯，比比皆是。長沙開往北京的高鐵上，通往張家界的高速公路上，都有一些檳榔品牌的廣告。 在一些檳榔品牌的包裝袋上，印上了「耐嚼不傷口」、「不燒口、勁道足」、「不懼挑戰、天生有範」一類的廣告語。湘雅醫院一位口腔癌病人的家屬說，一些品牌檳榔的廣告給人的感覺十分時尚，「好像你不吃就落伍了似的」。某檳榔廠家還冠名了兩屆湖南衛視春晚和元宵喜樂會。更有檳榔品牌邀請了一些娛樂、體育明星來代言。在長沙，幾乎所有的煙酒店、小超市、便利店，門口醒目位置都有一個檳榔貨架，擺放著各品牌、各式口味的檳榔。街頭不時會見到口嚼檳榔，身上散發著檳榔特有甜味的中年男人。
尷尬的身份 「食用檳榔目前在我國的安全性和食品的定位尚不明確，要求湖南暫停修訂與食用檳榔有關的一切食品安全標準。」湖南省檳榔食品行業協會會長楊勳眼下的「頭等大事」，是為湖南檳榔爭取一個明確的「食品」身份。如果能夠制定檳榔的食品安全地方標準，就意味著檳榔能獲取一個明確的「食品」身份，更有利於檳榔向湖南以外地區的銷售。楊勳說，以前檳榔生產是按照 2004 年湖南省品質技術監督局發佈的《湖南省地方標準食用檳榔》，後來《食品安全法》出臺以後，檳榔標準的管理工作交由衛生部門負責，標準也應重新制定為食品安全地方標準。自 2009開始，湖南衛生主管部門一直希望制定檳榔的食品安全地方標準，但在專家論證和國家衛計委層面屢屢受挫。2015年5月20日，國家衛計委給湖南省衛計委的書面答覆稱：「2003年國際癌症研究中心將檳榔列為一級致癌物。《食品安全地方標準管理辦法》第五條規定，制定食品安全地方標準應當以保證公眾身體健康為宗旨，以食品安全風險評估結果為依據，充分考慮地方食品特點和飲食習慣。鑒於國際權威醫學機構業已定論，請你省依法、審慎決策。」2016年底，國家食品安全評估中心告知湖南省衛計委，「食用檳榔目前在我國的安全性和食品的定位尚不明確，要求湖南暫停修訂與食用檳榔有關的一切食品安全標準。」2017年11月15日，湖南省衛計委在答覆一位人大代表的建議案時稱：「檳榔的食品定位和安全性尚不明確。按照《食品安全法》的規定，食品應具備無毒、無害，符合應當有的營養要求，對人體健康不造成任何急性，亞急性或慢性危害的基本條件。國家目前是將檳榔定位為藥品納入《中華人民共和國藥典》進行管理，沒有把檳榔列入按照傳統既是食品又是中藥材的物品目錄。」安全性的爭議、身份的尷尬、標準的缺失，似乎並未影響到湖南檳榔產業的發展壯大。目前，湖南已成中國大陸最大的檳榔加工、消費基地。據《光明日報》報導，湖南的檳榔產業總產值已超過300億元，約占全國檳榔總產值的四分之三。而 2017 年 8 月出臺的《湘潭縣人民政府關於支持檳榔產業發展的意見》則稱，要打造中國檳榔文化名城，做大做強檳榔產業，確保檳榔產業銷售收入三年後實現 300 億元，五年後實現500 億元的目標。楊勳介紹，近 20年，湖南省檳榔產業不斷擴大，目前已有萬產業工人，形成了包括加工、物流、倉儲、行銷等環節的全產業鏈。產品市場也在不斷擴大，「吃我們湖南檳榔的，我國除了臺灣地區以外，其他地方都有了」。不斷擴大的檳榔產業給地方政府帶來了不菲的稅收。楊勳說，湘潭、益陽等地，檳榔企業都是重要的稅收大戶。但也有研究表明，檳榔產業的經濟貢獻會被其造成的醫療負擔所抵消。一篇名為《預測檳榔在中國誘發口腔癌人數及產生的醫療負擔》的論文提及，按照目前的趨勢，到2030 年，檳榔相關口腔癌病例在湖南可能累計超過 30萬，在全國保守估計可能超過100 萬，檳榔相關口腔癌在全國造成的醫療負擔，以每例醫療費人民幣20萬元保守估計，累計可能超過2000億元人民幣，足以抵消其對社會的經濟貢獻。
建議與聲音 湖南省衛計委建議，加快推動檳榔安全性評估立項，同時根據專家建議，將檳榔歸入嗜好品進行管理。爭議之下，檳榔企業開始有所改變。湘潭一家大型檳榔企業的高管說，長期嚼食檳榔，確實對磨損牙齒、磨損口腔內壁有一些影響，添加的鹵水鹼度過高的話，也會對口腔有影響，因此他們致力於把檳榔做得軟一點，把鹼度降到適宜的程度。檳榔協會也在行動。楊勳說，他們建議檳榔企業在檳榔外包裝上印上「過量嚼食檳榔，有害口腔健康」，但他承認，這個建議並無強制性。記者注意到，長沙市面上所售的大部分袋裝檳榔，包裝袋上的確都印上了該字樣。而湘潭市的家庭作坊售賣的散裝檳榔，並無提醒字樣。而在一些檳榔品牌的門店裡，更多張貼著「小檳榔，功效大」的宣傳板，提示檳榔有驅蟲、消腫等功效，並未看到有對損害口腔健康的提醒。楊勳說，他們還建議不要銷售檳榔給未成年人。但記者走訪了多家檳榔店鋪，店主均表示並未收到過此類通知。據媒體報導，印度29個邦6個聯邦屬地中，有24 個邦和3個聯邦屬地已立法禁止銷售檳榔。從2013年11月開始，巴布亞紐幾內亞禁止銷售和食用檳榔。我國廈門市政府 1996年9月出臺了世界上最嚴厲的檳榔禁令。1997年，臺灣地區將每年12月3日定為「檳榔防治日」，大力宣傳其危害，號召民眾不要再嚼檳榔。美國伊利諾州立大學牙醫學院教授陶霖認為，取締檳榔是有先例可循的。但考慮到地方的經濟和就業，可以將檳榔像香煙一樣由政府統一管理，限定使用者年齡，如未成年人和孕婦禁止食用，食用者也要適量。「政府通過高課稅，沒有失去稅收，檳榔廠商和大批從業者也可以生存。」5月3日，湖南省衛計委綜合監督處回復剝洋蔥稱，建議由省政府牽頭協調相關部門儘快啟動對檳榔的安全性研究評估立項；加快企業升級技術改造，探索降低食用檳榔對人體組織的物理性與化學性損傷的方法與措施，減少食用檳榔有害致病因素。湖南省衛計委認為，在檳榔的安全性評估沒有得到國家權威部門認可，食品定位尚不明確的情況下，食用檳榔還不能進入食品安全標準體系進行管理。在充分考慮行業現狀的前提下，建議一方面加快推動檳榔安全性評估立項；另一方面由檳榔行業協會推動制定食用檳榔的行業標準。同時根據專家建議，將檳榔歸入嗜好品進行管理。
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