超聲引導 射頻 消融 子宮肌瘤

超聲引導經皮微波（射頻）消融治療子宮肌瘤臨床應用指南（2017版） 立普醫療子宮肌瘤是育齡期女性發病率最高的良性腫瘤，其中約20%伴月經過多、貧血、壓迫等症狀，也是以往造成子宮切除最常見的原因。隨著醫學技術的進步和詢證醫學的發展，微創治療理念逐漸在臨床治療中起到重要導向作用，促進了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術、開腹子宮肌瘤剔除術、高頻聚焦超聲、經陰道射頻自凝刀消融、經皮微波（射頻）消融等子宮肌瘤這類良性腫瘤在保留子宮基礎上微創治療技術的快速發展。超聲引導經皮微波（射頻）消融治療子宮肌瘤自2007年應用於臨床，目前已在全國27個省市的54所醫院得到臨床應用，為大量有生育意願、不願或不宜切除子宮的患者帶來了福音。隨著新技術的廣泛普及應用，技術應用規範日益成為操作者的迫切需求，在2015版《超聲引導經皮微波消融治療子宮肌瘤臨床應用的指南建議》和經全國多中心研究2200例治療病例調查分析基礎上，經由治療經驗豐富的使用者研究討論，對《超聲引導經皮微波消融治療子宮肌瘤臨床應用的指南建議》進行修改，以供廣大醫師臨床應用參考。

一、超聲引導經皮微波（射頻）消融治療子宮肌瘤技術方法 超聲引導經皮微波（射頻）消融治療是病灶原位滅活技術。利用微波（射頻）的局部致熱效應，在短時間內使針型輻射器周圍的組織溫度升高至使組織細胞蛋白質發生凝固性壞死的高溫，造成組織細胞不可逆性凝固壞死，並可使組織內血管壁發生透壁性損傷，實現在保留子宮基礎上子宮肌瘤組織和細胞原位滅活，肌瘤縮小或經自然腔道排出體外完全消失的治療目的。治療採用超聲影像即時引導，對子宮肌瘤進行精准靶向定位，將針型微波（射頻）輻射器經皮穿刺精准置入至病灶內預定位置，在超聲影像即時360C°全方位監控下進行消融治療。

二、適應證與禁忌證（一）適應證 滿足以下全部條件的患者：（1）經磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和超聲檢查明確診斷的子宮肌瘤，國際婦產科聯盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分級為0~6級；（2）伴月經過多、繼發性貧血、腹痛、壓迫等症狀之一；（3）患者無圍絕經期徵象；（4）有安全的經腹壁穿刺路徑。

（二）禁忌證1. 絕對禁忌證：（1）患子宮惡性病變（子宮肉瘤、子宮肌瘤伴宮頸癌或子宮內膜癌或卵巢癌等婦科惡性腫瘤）；（2）月經期、懷孕期或哺乳期；（3）FIGO分級7級的子宮肌瘤；（4）無安全的經皮穿刺路徑（病灶與腸管、膀胱、大血管等重要器官粘連且無法分開者）；（5）有未被控制的急性盆腔炎症；（6）肝、腎等重要器官功能障礙；（7）嚴重的出凝血功能障礙，血小板＜50×109/L，凝血酶原時間＞25 s，凝血酶原活動度＜40%。2. 相對禁忌證：子宮下段或宮頸肌瘤直徑＞10cm，預計治療後子宮肌瘤縮小50%後子宮肌瘤均徑（長×寬×高）仍大於5cm，治療後肌瘤不能經陰道自然排出且患者有生育要求。

三、治療時機 選擇子宮肌瘤為良性腫瘤，治療應為擇期治療。治療時間應避開月經期、排卵期及月經前期，最好在月經乾淨3d 後，排卵期前，或者排卵後月經前1周內治療。

四、麻醉方法 靜脈清醒鎮痛麻醉，必要時可採用硬脊膜外腔麻醉輔助穿刺點局部皮下0.1%利多卡因麻醉。

五、治療流程（一）治療前準備1. 瞭解病史及知情告知：包括有無子宮不規則出血史、盆腔手術史、感染史、糖尿病、高血壓、服用抗凝藥物、心臟起搏器、患惡性腫瘤史等。向患者詳細告知經皮微波（射頻）消融治療方法、優勢與不足，預期療效、潛在的併發症及副作用，目前還有且可供選擇的其他治療方法。2. 完善治療前檢查：建議行宮頸液基薄層細胞學檢查、胸片、盆腔MRI、盆腔超聲、血、尿、便常規、血液生化檢查、出凝血功能、心電圖檢查、血CA125及CA199定量檢測。3. 有宮內節育器需取出，消炎止血後再進行治療。4. 由患者本人或授權人簽屬相關醫療文書（治療同意書，超聲造影同意書，授權同意書，組織活檢知情同意書、麻醉知情同意書等）。5. 填寫子宮肌瘤症狀及與健康相關生活品質問卷調查表，以評價患者臨床症狀的嚴重程度及肌瘤對生活品質的影響。6. 治療前禁食水6h，有嚴重便秘者可服緩瀉劑導瀉清理腸道。7. 治療前半小時插導尿管（夾閉）。8. 黏膜下肌瘤患者，可于治療開始前向患者陰道內填塞浸泡冰鹽水的大紗球2~3枚，以預防消融中微波熱氣泡經陰道流出燙傷陰道黏膜，也便於術後即刻觀察陰道有無出血。9. 有盆腔粘連或有婦科手術肌瘤剔除者可於消融天線（電極）置入前行超聲引導下人工腹腔積液，以在子宮及肌瘤周圍形成隔離帶分離腸道、卵巢等重要器官，但需注意，製作人工腹腔積液仍不能絕對避免腸道熱損傷。

（二）治療操作流程1. 下腹部超聲掃查，擇點、定位、確定穿刺點。原則上選擇皮膚距病灶最近途徑並在病灶中心處為進針點。穿刺入路上絕對避開膀胱、腸道、網膜、大血管並盡可能避開子宮內膜。靜脈超聲造影，評價病灶血供狀態，留取圖像備消融後再次靜脈造影評價消融效果。2. 常規皮膚消毒、鋪無菌巾。探頭表面塗適量耦合劑，套無菌探頭套，安裝穿刺引導架。3. 靜脈麻醉＋穿刺點局部麻醉。4. 穿刺點局部戳2mm針孔。5. 在超聲即時引導下經皮穿刺向病灶內置入微波天線（射頻電極針），依據病灶大小決定置入的微波天線（針）數量及長度，＜5 cm 或乏血供子宮肌瘤可置入1根前極1.1cm 微波天線（針），或1根刀頭為3cm 射頻電極針或2根刀頭為2cm 的射頻電極針，＞5 cm 富血供子宮肌瘤置入2根電極，設置微波輸出能量50W 或60W 射頻80~120W（依據子宮肌瘤大小和病灶血供狀況而定）進行消融。消融過程中超聲即時掃查、監測消融區及毗鄰組織回聲變化，當高回聲到達預定消融區邊緣時停止微波（射頻）輻射。消融過程中超聲即時監測子宮腔回聲變化，當宮腔內出現流動高回聲時停止微波（射頻）輻射，以預防子宮內膜熱損傷。治療過程中監護患者的血壓、脈搏、心率，血氧飽和度等生命指征。6. 消融結束即行消融效果評價：微波（射頻）輻射停止後行彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）檢查，消融區無彩色血流信號後行靜脈超聲造影，消融區無造影劑灌注範圍為有效消融區範圍。若擬定消融的靶目標內仍有血流信號或造影劑灌注區，應即刻補充消融。7. 消融結束，確認微波（射頻）輻射停止，拔出微波天線（射頻電極針），清潔穿刺點皮膚，局部加壓包紮。取出陰道內紗球，觀察有無出血；觀察導尿管流出的尿液顏色。觀察者生命體征平穩，麻醉蘇醒充分後可拔除尿管。觀察患者無特殊治療後6h 可進流食。消融後1周內仍需觀察隨訪，腸道損傷的遲發性通常在此期間出現症狀。

六、治療效果評價（一）消融效果評價1. 評價方法：採用靜脈超聲造影和增強MRI評價消融範圍。以造影劑無灌注區為消融後組織壞死區，以壞死區占消融前子宮肌瘤體積百分比評價消融率。2. 評價指標：（1）徹底消融：消融後1d 內無灌注區體積占子宮肌瘤總體積＞80%；CDFI：肌瘤內無血流信號，瘤內和瘤周血流信號消失；超聲造影示子宮肌瘤內完全無增強呈"空洞征"。（2）大部分消融：消融後無灌注區體積占子宮肌瘤總體積60%~79%；CDFI：肌瘤內血流信號Ⅰ級；子宮肌瘤內大部分區域無增強，但仍有部分增強區。（3）部分消融：消融後無灌注區體積占子宮肌瘤總體積20%~59%；CDFI：肌瘤內血流信號Ⅱ級；超聲造影子宮肌瘤內＞ 50% 區域有造影劑灌注，僅在＜50% 區域無增強。（4）無效：消融後無灌注區體積＜治療前肌瘤體積的19%。

（二）臨床效果評價 評價指標：建議採用子宮肌瘤體積（v=3/4πr3，r=長＋寬＋高/6）縮小率、子宮肌瘤相關症狀與健康相關生活品質調查問卷評分、血色素定量。1. 治療效果非常顯著：需符合下列條件之一：消融後3個月子宮肌瘤體積縮小率≥50%，貧血患者非月經期血色素定量在正常人水準或較治療前升高（≥3 g/L），子宮肌瘤相關症狀評分下降（≥50% 治療前分值），與健康相關生活品質評分升高（≥50% 治療前分值）。2. 治療效果顯著：消融後3個月子宮肌瘤體積縮小率≤49%，≥30%；貧血患者非月經期血色素定量較治療前升高（≤2.9 g/L，≥2 g/L）；子宮肌瘤相關症狀評分下降（≥ 30%，≤ 49%治療前分值），與健康相關生活品質評分升高（≥30%，≤49% 治療前分值）。3. 治療有效：消融後3個月子宮肌瘤體積縮小率≥29%，≥10%；貧血患者非月經期血色素定量較治療前升高≥1 g/L；子宮肌瘤相關症狀評分下降（＞治療前分值≤29%，≥10%），與健康相關生活品質評分升高（≥10% 治療前分值，≤29% 治療前分值）。4. 治療無效：消融後3個月子宮肌瘤體積縮小率＜10%；貧血患者非月經期血色素定量較治療前無變化或更低；子宮肌瘤相關症狀評分及與健康相關生活品質評分較治療前無變化或更低。

七、併發症及其預防和處理1. 疼痛：約＜10% 的患者在治療後8h 內出現消融區局部位元疼痛，大部分患者可耐受，8h 內可自行緩解，無需用藥，個別患者需對症治療。2. 陰道排液：黏膜下子宮肌瘤消融後患者可出現陰道排液，呈淡粉色，多在1~2周內自行消失。預防：穿刺及消融治療中儘量不損傷子宮內膜。3. 陰道黏膜燙傷：根據全國多中心研究資料，其發生率為0.04%。其發生是由於在消融治療中熱場貼近子宮內膜，造成熱氣沿子宮腔流動至陰道內所致。預防：於消融前在陰道內填塞浸泡冰鹽水的無菌大紗球數枚，可完全消除由於消融所造成的陰道黏膜燙傷。4. 噁心：麻醉後極個別患者可出現噁心，甚至嘔吐，根據全國多中心研究資料，其發生率＜0.1‰。可對症處理。預防：儘量縮短麻醉時間。治療前準備工作充分，開始熱輻射時再麻醉給藥。5. 宮腔（盆腔）或治療區感染：根據全國多中心研究資料，其發生率為0.28%。與治療中未嚴格消毒情況下使用宮內器械如舉宮器、宮腔內造影導管或治療後陰道局部衛生狀況不佳有關。預防：嚴格掌握無菌的宮腔內侵入性操作，如需宮腔內置入導管應事先檢查陰道潔淨度，若潔淨度高於Ⅲ °，應治療後再行消融治療。消融後應用抗生素預防感染。治療後囑患者1個月內避免性交和公共場所盆浴。6. 腸道損傷：根據全國多中心研究資料，其發生率為0.16%。小腸熱損傷需外科處理。腸道損傷的發生率與消融治療技術掌握的熟練程度及適應證掌握有關。大多數發生在治療病例數＜30 例時。預防：嚴格掌握適應證。穿刺路徑避免經過腸道。消融中注意掌握消融安全邊界，對於良性病變在不安全的情況下不追求肌瘤的徹底消融，以減輕或消除患者臨床症狀為治療目的。對於形態不規則的子宮肌瘤，可採用熱消融＋無水乙醇或聚桂醇消融相結合的方式治療。對於曾接受過子宮肌瘤剔除手術治療、盆腔組織粘連的患者，可于消融前製作人工腹腔積液（向肌瘤周圍注射無菌0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液）。治療後密切觀察，如有腸道直接熱損傷的證據及時抗炎治療及外科處理。7. 壞死肌瘤組織經宮頸排出不全造成劇烈腹痛：部分子宮肌瘤消融治療後壞死瘤組織可經陰道排出，當排出的瘤體大於宮頸口時，可發生瘤組織堵塞宮頸口造成分娩樣劇烈腹痛。處理方法：經陰道直視下鉗出壞死組織。有大量壞死組織排出期間應用抗生素預防感染。七、消融治療醫療文書書寫包括：消融所用電線（電極）數量，穿刺次數，消融所用能量及時間（W/s），消融的子宮肌瘤數目及位置，消融後即刻靜脈超聲造影子宮肌瘤無灌注區範圍（長×寬×高），消融後注意事項。

八、消融治療後護理及觀察 消融後觀察患者尿液顏色及量，待患者從麻醉狀態充分回復後如尿液無異常可拔除尿管，拔除尿管前應留取尿液查尿常規。消融後24h 內注意觀察患者血壓、心率、體溫、有無腹部疼痛，疼痛部位及程度、持續時間、有無伴隨的壓痛、反跳痛；有無大便異常。九、治療後隨訪：建議消融治療後3、6、9、12個月複查盆腔超聲、婦科內分泌6項、子宮肌瘤症狀評分及生活品質相關評分，12個月後每隔6個月複查。隨訪期間若子宮肌瘤完全排出體外或肌瘤完全消失可終止隨訪。依據美國預防醫學工作組（U.S. Preventive Services Task Force）的推薦評價標準為A組超聲引導經皮熱消融治療全國多中心研究協作組成員（作者）名單：張晶（解放軍總醫院介入超聲科）；周曉東（空軍軍醫大學西京醫院超聲醫學科）；蔣天安（浙江大學醫學院附屬第一醫院超聲醫學科）；錢林學（首都醫科大學附屬北京友誼醫院超聲科）；關錚（解放軍總醫院婦產科）；韓治宇（解放軍總醫院超聲科）；劉慧（山東省千佛山醫院超聲診療科）；張巍（廣西醫科大學第三附屬醫院超聲醫學科）；李海澤（唐山弘慈醫院超聲科）；余松遠（武漢科技大學附屬天佑醫院超聲介入科）；蘇鴻輝（汕頭大學醫學院第二附屬醫院介入性超聲科）；車穎（大連醫科大學附屬第一醫院超聲科）；李煒（黔南州人民醫院超聲科）（參考文獻略）【引用本文】超聲引導經皮熱消融治療子宮肌瘤全國多中心研究協作組. 超聲引導經皮微波（射頻）消融治療子宮肌瘤臨床應用指南（2017）[J/CD]. 中華醫學超聲雜誌(電子版), 2018, 15(2): 90-94.