隱形殺手：非酒精性脂肪肝病的探索之路 原創 醫藥魔方資料 2018-05-09 作者 Jerry肝臟是一個很神奇的器官，有著非常多的功能，比如參與多種蛋白的合成，參與藥物的代謝以及分泌消化食物所需的膽汁。除此之外肝臟還能夠調節進入血液迴圈的糖類，蛋白以及脂肪量。肝臟對於人體正常功能的維持至關重要。但令人遺憾的是，過去的幾十年間，隨著肥胖及糖尿病人數的增長非酒精性脂肪肝病 (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) 的發病率在相應的飛速升高。非酒精性脂肪肝病已經成為全世界最常見的慢性肝病。儘管對於這其中的大部分人而言，他們的疾病並不會繼續進展，而且通過合理鍛煉以及減肥也能夠逆轉病程。但對於少數患者來說，單純由於脂肪堆積引起的非酒精性脂肪肝病，只是其他一系列更嚴重疾病的開始。大約有30%的非酒精性脂肪肝病患者的肝臟會出現炎症，形成非酒精性脂肪肝炎 (non-alcoholic steatohepatitis, NASH)。而大約20%的NASH患者的病情的病情則會繼續進展，形成比較嚴重的肝纖維化，進而有可能進展為嚴重影響肝功能的肝硬化或者肝癌。在國內，東部沿海及城市地區的非酒精性脂肪肝病的發病率大約為30%，鄉村地區的發病率為1% [1]。這其中大約30%的人可能會疾病進展形成非酒精性脂肪肝炎。雖然依據以上數字來推算我們身邊應該會存在為數眾多的非酒精性脂肪肝炎患者，但其實大部分人對於非酒精性脂肪肝炎這個名詞的概念非常模糊，甚至很多人都沒有聽說過NASH這種疾病。但從另一方面來講，即使非酒精性脂肪肝炎的發病率非常高，由於大部分非酒精性脂肪肝炎患者並不會感受到明顯的症狀，疾病本身也沒有相對簡單的檢測/診斷方法，更沒有獲批上市的治療藥物，因此大眾對於非酒精性脂肪肝炎的認知比較模糊也是情理之中的事情。其實直到上世紀八十年代，非酒精性脂肪肝病才被認為是一種獨立的疾病。在此之前，如果有脂肪肝患者告訴醫生他們不飲酒的話，醫生通常會認為他們是在說謊。而且即使有醫生願意相信他們，這些醫生也並不認為非酒精引起的肝臟脂肪變性會導致嚴重疾病的產生。然而上世紀九十年代的一些研究卻顛覆了這一認知，因為研究人員發現非酒精引起的脂肪肝同樣有可能導致嚴重的後果。目前一般認為非酒精性脂肪肝病包含多個不同的階段，如果肝臟的脂肪含量超過5%即被認定為脂肪肝，而如果此時不伴有炎症或者炎症水準非常低的話，就意味著此時病情仍處於最輕的階段。事實上對於很多人來說，患有脂肪肝確實不會是一個很大的問題。如果只是單純的脂肪堆積的話，大部分人仍然能夠繼續正常生活，甚至直到去世之前都不會意識到自己患有脂肪性肝病。但如果累積的脂肪導致了炎症形成，引起細胞腫脹、死亡的話，就意味著患者的病情已經進展到非酒精型脂肪肝炎的階段。非酒精性脂肪肝病的進展非常緩慢，可能會持續數年甚至數十年。就像高血壓或者糖尿病等其他疾病一樣，這是一個緩慢而又沉寂的過程。但與糖尿病以及高血壓不同的是，醫生能夠通過快速並且價格低廉的檢測手段檢測這兩種疾病，而非酒精性脂肪肝炎卻很難診斷。大部分肝臟上存在纖維化的病人並不會表現出明顯的臨床症狀，目前也沒有簡單可靠的、可通過血液進行檢測的生物標誌物。最可靠的疾病檢測方法只能是通過肝臟活檢來完成。而且在過去的三十年間對於非酒精性脂肪肝病的疾病認知，也大多數來也源於組織活檢。隨著研究的不斷深入，科研人員發現非酒精性脂肪肝病其實並不是一種完全意義上的漸進性疾病，比如一個非酒精性脂肪肝病患者有可能並不經過NASH的炎症過程就直接產生纖維化，而患有非酒精性脂肪肝炎的患者也可以不經過纖維化直接進展為肝癌。非酒精性脂肪肝病經常會在肥胖以及患有代謝類疾病的人群中出現(BMI超過30)，糖尿病以及心血管疾病的風險因素對於非酒精性脂肪肝病也同樣適用。而且患有嚴重代謝疾病的患者也更容易出現肝臟纖維化。BMI升高或者出現糖尿病或高血壓等代謝疾病的併發症時，其纖維化程度也更容易會惡化。非酒精性脂肪肝病的進展也與年齡相關，除此之外脂肪在體內存儲方式的不同也能夠影響非酒精性脂肪肝病的進展風險。比如，腹部脂肪過多的人相比四肢和臀部脂肪過多的人，其患病風險會更高。
FXR激動劑 目前來講，醫生只能通過建議合理飲食、多運動、少飲酒這樣的生活方式變化來阻止或者逆轉病人的肝損傷。其實肝臟的再生能力非常強，生活方式改變之後對疾病控制的效果也很明顯。但一次又一次的研究發現，讓病人改變自己的生活方式，節制飲食並且多運動，這其實是極其困難的。所以肝病專家更希望使用藥物來治療非酒精性脂肪肝病患者。但是非酒精性脂肪肝的新藥研發並不容易。目前非酒精性脂肪肝病的病理學研究並不十分清楚，現在科研人員也仍然不太明白為何一部分非酒精性脂肪肝病患者會進展形成炎症，纖維化以及肝硬化，而另一部分患者的疾病卻不會進展。這種疾病的異質性很強，相關細胞信號通路非常複雜，動物模型也無法很好的類比人類的疾病特徵，除此之外，疾病的檢測也非常困難，這給藥物的研發帶來了很大的困難。但即使存在非常多的障礙，製藥公司對於非酒精性脂肪肝病領域藥物研發依然抱有非常大的熱情。據分析師預測，到2025年非酒精性脂肪肝炎的藥物市場將達到150億美元，僅這一數字就足夠吸引眾多製藥公司入局 [2]。2014年1月，Intercept宣佈他們提前停止了奧貝膽酸的一項非酒精性脂肪肝炎的II期臨床試驗，研究人員發現非酒精性脂肪肝炎患者在接受奧貝膽酸治療72周後能夠改善患者病情。該臨床試驗結果也在當年的《柳葉刀》發表 [3]，並迅速成了製藥領域的熱點話題。這項由NIH資助的FLINT研究，是當時最大規模的，使用肝臟活檢來對比用藥前後非酒精性脂肪肝病病情變化的臨床試驗。在接受奧貝膽酸治療的110人中，45%的患者非酒精性脂肪肝病疾病活動分數顯著提高，且不伴有肝臟纖維化程度惡化。而對照組的109人中只有23人該分數提高。這些結果也促使Intercept開始進行奧貝膽酸的III期臨床研究。但由於非酒精性脂肪肝炎患者存在異質性，使項研究規模非常龐大，該臨床試驗計畫招募超過2000人，入組的患者需患有2期或者3期的肝纖維化，也就是說他們的肝纖維化程度已經比較嚴重，但是還沒有到肝硬化的程度。而這項研究的啟動對於在該領域佈局的其他製藥公司來說，也有很重要的意義。因為Intercept會與FDA協商來制定臨床試驗設計方案，這會為其他公司規劃一個可以效仿的臨床試驗設計藍圖。FLINT研究發表之後非酒精性脂肪肝病的藥物研發領域出現了爆發式的增長。在看到奧貝膽酸的積極資料之後，很多製藥公司也開始通過一系列的交易進入這一領域。其中比較著名的包括吉利德以高達12億美元的總交易額收購了Nimbus Apollo，以獲得其乙醯輔酶A羧化酶 (ACC)變構抑制劑。艾爾建也曾在一天之內收購兩家公司Tobira Therapeutics以及Akarna Therapeutics，高調進入NASH領域。奧貝膽酸是FXR (類法尼醇x受體)的一個天然配體膽汁酸鵝去氧膽酸的類似物。FXR之所以能夠成為熱門靶點是因為至少從理論上講，FXR激動劑能夠調節這種複雜疾病的多個過程，比如膽汁酸的合成以及轉運，肝臟和腸內脂類物質的分解，以及維持血糖水準。奧貝膽酸能夠結合FXR，這也是其產生藥理活性的主要原因，然而奧貝膽酸同樣也會與其他靶點產生相互作用，這種泛雜性能夠導致藥物副作用的形成。奧貝膽酸在臨床研究中出現了兩種主要副作用。首先很多用過奧貝膽酸的患者會出現瘙癢，這種副作用可以使用其他藥物進行控制，或者中斷用藥一段時間也可以控制該副作用。但另一種副作用卻似乎會讓人產生擔心，因為研究中發現奧貝膽酸能夠升高LDL，而非酒精性脂肪肝炎患者本身就可能屬於高LDL人群。儘管這種副作用能夠通過聯用他汀類藥物來消除這種副作用，但這也使其他製藥公司看到了機會，他們希望通過設計非膽汁酸類FXR激動劑來提高化合物的安全性以及有效性。而且奧貝膽酸在日本進行的另一項臨床試驗並沒能很好地重現FLINT的有效性，只有最高劑量的40mg組達到了主要終點，且三種劑量均未能改善肝纖維化。無論從療效還是副作用方面來講，奧貝膽酸都不是一個理想的藥物，因此其他很多製藥公司寄希望於新一代的FXR抑制劑。
藥物組合 其實除了奧貝膽酸，現在處於臨床研究階段的治療非酒精性脂肪肝病的藥物數量非常之多，而且作用機制差異非常大。這其實也很好理解，因為從理論上來講，參與非酒精脂肪肝病疾病過程的所有過程都有可能成為藥物的靶點。而且由於非酒精性脂肪肝炎的風險因素與病理過程與其他很多疾病存在部分重合，因此製藥公司也在測試很多其他領域藥物治療非酒精性脂肪肝病的療效。雖然在研的藥物數量眾多，但一般可以把非酒精性脂肪肝病領域的藥物分為四類。首先是靶向過量脂肪引起的代謝壓力。其次是靶向炎症過程，抑制細胞死亡。第三類是抗纖維化類的藥物。最後一類是能夠抑制腸內脂肪吸收，或者靶向腸道菌相關的炎症的藥物。但需要注意的是這種分類並不絕對，比如奧貝膽酸以及PPAR (過氧化物酶體增殖物啟動受體) 激動劑elafibranor能夠作用於核受體，從調節多種基因表達，並影響多種類型的疾病過程。PPAR包括3個亞型PPARα、PPARδ、PPARγ，Elafibranor屬於PPARα/δ雙重激動劑。在Ⅱb期臨床試驗(GOLDEN-505)中，使用120 mg的高劑量Elafibranor對中重度NASH患者進行治療發現該藥可緩解NASH且無肝纖維化惡化進展。其他的很多降低代謝壓力的藥物是通過模擬內源性的激素來實現的，2015年默沙東從NGM購買的藥物是激素FGF19的修飾版，而FGF19能夠參與FXR信號通路。而目前製藥行業對於用於治療2型糖尿病的索馬魯太等GLP-1類似物的興趣也很大，索馬魯太目前也正在處於II期臨床研究，用於治療非酒精性脂肪肝炎。同時，能夠抑制參與脂肪酸合成過程的酶的藥物也是非酒精性脂肪肝炎藥物研發的一個方向，比如吉利德從Nimbus 收購的ACC抑制劑，他們希望通過抑制有害的脂肪堆積，來抑制NASH的病理過程。而在抗炎領域，艾爾建對從Tobira收購的藥物Cenicriviroc 給予了厚望，這是一個能夠阻斷趨化因數CCR2以及CCR5的藥物，該類受體能夠參與炎症過程。去年諾華從Conatus購買的藥物emricasan是caspase泛抑制劑，同樣有可能能夠抑制炎症過程。吉利德產品線中的selonsertib是ASK1抑制劑。ASK1能夠參與細胞程式性死亡過程，通過抑制這一過程selonsertib將有可能降低NASH患者的炎症及肝纖維化程度。其實現在非酒精性脂肪肝炎治療領域的產品線種類之所以如此豐富，有一個很重要的原因是，現在一般認為非酒精性脂肪肝炎的患者群體存在很強的異質性，似乎不同的非酒精性脂肪肝病患者進展為非酒精性脂肪肝炎的路徑存在明顯差異，因此很難找到一款對所有患者都有效的藥物，所以製藥公司需要不同的治療方法來治療這一複雜的病人群體。也正是由於這個原因，非酒精性脂肪肝炎領域的大玩家們很早之前就在組建NASH藥物的產品線組合。
NASH領域部分資產交易
2015 一月:吉利德與Phenex Pharmaceuticals簽訂了FXR激動劑的收購協議，預付款為五千萬美元，交易總額超過4億美元。
二月: 默沙東與NGM Therapeutics基於多個疾病領域藥物研究開發和銷售達成合作，其中包括當時處於臨床前階段的NASH候選藥物NP201。
五月: 勃林格殷格翰6億美元收購Pharmaxis旗下NASH候選藥物PXS4728A。
2016 四月:吉利德以4億美元首付，8億美元潛在里程金收購Nimbus Apollo及旗下的ACC抑制劑專案。 ▸Tobira獲得Dong-A的艾格列汀與Tobira的cenicriviroc組合或者單藥在美國，加拿大，歐洲以及澳大利亞的開發及銷售權。
九月: ▸艾爾建收購Tobira Therapeutics，獲得其CCR2/CCR5抑制劑cenicriviroc。艾爾建收購Akarna Therapeutics獲得其FXR激動劑。
十一月: BMS與日本Nitto達成了一項開發抗纖維化藥物的合作協定，該筆合作協定的預付款高達1億美元，以獲得其HSP47 siRNA藥物的維他命A劑型產品。
十二月： ▸諾華公司與Conatus Pharmaceuticals就後者的肝硬化治療首創新藥emricasan達成了一項全球合作開發與商業化授權合約，emricasan是一種口服型泛半胱天冬酶抑制劑。
2018年 四月：拓臻生物獲得禮來3項NASH資產全球獨家開發和商業化權益。比如吉利德這家公司，其實早在2010年吉利德就已經開始規劃非酒精性脂肪肝炎治療藥物的開發策略，以靶向該疾病的不同症狀或不同致病因素，比如脂肪變性，纖維化，炎症，血糖及脂類代謝異常。目前吉利德已經有了多款不同作用機制的藥物處於臨床研究，除了FXR激動劑GS-9674，吉利德還有能夠抑制纖維化的LOXL2抑制劑，抑制炎症及纖維化過程的selonsertib，以及抑制脂肪酸合成過程的ACC的變構抑制劑GS-0976。
疾病檢測的困境 如今非酒精性脂肪肝炎藥物研發管線變得越來越擁擠，而科研人員在積極尋找能夠更好地檢測肝臟纖維化程度的方法，從而更加方便、更加準確地評估患者的病情。目前而言，肝臟纖維化最可靠的檢測方法依然是通過肝臟活檢來完成的，但對於病人和醫生來說這並不是一個理想的疾病檢測方式。由於很多早期的非酒精性脂肪肝病患者並不會出現明顯的疾病症狀，想要說服他們進行經皮穿刺，並在肝臟上抽取肝組織來判斷纖維化程度，實在不是一件容易的事情。可能對於很多人來說，他們寧願去減肥也不願意去做活檢。而對於進行臨床試驗的製藥公司來講，活檢很昂貴而且耗時較長。而且更重要的是，即使活檢是目前唯一的可信度比較高的檢測方法，但這種方法本身也存在很大的缺陷。因為肝臟的纖維化並不是在肝臟上均勻分佈的，這也就意味著在一個樣本中觀察到的肝臟纖維化程度，會依賴於取樣針插入的位置。由於這一缺陷的存在，使用肝臟活檢作為檢測手段的臨床試驗規模必須很龐大才能減小這種差異所產生的影響。雖然現在也有一些非侵入性的疾病檢測方法，但這些方法並不是很成熟，無法提供較為可靠的診斷結果。如果沒有簡單的方式可靠的，檢測肝臟的脂肪和纖維化水準的方法，即使將來有藥物上市，其應用也會受到限制。因為即使有有效的藥物出現，如果不能及時有效的對病人的病情做出診斷，很多病人也只能等到疾病進展為肝硬化或者晚期纖維化，在出現明顯症狀之後才去醫院就診。在過去的一二十年時間裡，越來越多的醫生開始使用超聲診斷儀FibroScan來檢測肝臟的纖維化。FibroScan一種基於暫態彈性成像技術的非侵入式的疾病檢測工具，用超聲波來檢測肝臟的硬化程度。這種檢測方法檢測肝硬化的正確率能夠達到90%，但是FibroScan更適用於區分重度纖維化和肝硬化，很難對肝纖維化進行陽性診斷。對於一些纖維化程度不太嚴重的患者而言，暫態彈性成像的診斷結果並不是很可靠，因為包括體內脂肪堆積等其他的一些生理因素也會影響肝臟的硬化的檢測，甚至是用餐也會對診斷結果產生影響。而且更重要的是，這種工具對於非酒精性脂肪肝炎的高危人群的檢測可靠性並不高。隨著患者BMI的增加，這項檢測手段的可靠性會逐漸下降，當BMI超過40之後，檢測已經基本沒有什麼價值了。為了提高準確性，UCSD的Rohit Loomba開始研究使用基於更加傳統的MRI技術的檢測方法來檢測肝臟的纖維化程度。儘管成本高昂，但磁共振彈性成像(MRE)應該算得上是目前檢測晚期纖維化以及肝硬化的最好方式了。MRE在臨床試驗中已經成為一種很有潛力的診斷工具，特別是在與另一項基於MRI的技術PDFF聯用的時候，能夠準確地檢測肝臟脂肪變性。其實使用MRE-PDFF監測患者病情的時候，醫生會看到脂肪變性能夠在患者進行生活方式改變之後消失。健康的生活方式對我們的影響要遠比我們想像的重要。我們很難準確預計第一款治療非酒精性脂肪肝炎的藥物上市的時間，但對大部分脂肪性肝病患者來說，在有效的藥物上市之前，或許減肥、控制飲食、合理健身會是最好的選擇吧。