虧錢 次次專科: 燒燙傷照護 !!! DRG給付治療 積極治療 難!!!!

救人就賠錢　外科醫師大滅絕 作者：謝明玲 2015-07-07 Web Only 意外發生，醫護人員熱血回防，過勞也要從死神手上搶下生命。 但腎上腺素消退後，面對健保體制造成的現實困境，還能留住多少醫護人員？突然的樂園粉塵意外，近五百位傷者緊急送往各大醫院。各急診室無不甲級動員，嚴陣以待。其中，衝在第一線的主力，就是整形外科醫師。「叫回來二十幾個整形外科醫師，還不包括住院醫師，」林口長庚副院長、也是整形外科醫師鄭明輝說，當天林口長庚收治了四十多名病人，從以無菌水大量沖洗水療、插管、靜脈輸液到筋膜切開等緊急措施，在三到六小時內處理完畢，送上病房。「一般外科有設備與照護經驗也可以做，但在台灣大部份是整形外科做比較專門的訓練，」他說。許多整形外科醫師都連著好幾天開刀、清創，沒有回家。根據估計，台灣在醫療院所的整形外科醫師約有兩百五十到三百位，負責燒燙傷醫治、斷指再接、頭頸部腫瘤切除、口腔癌乳癌等重建，以及一般認知的醫學美容、整形等兩大領域。員額雖夠，但在耗費大量人力物力、工時長而辛苦的領域，如燒燙傷治療和顯微重建手術，始終有著人員不足、給付不足的風險。而需求大、風險小、自費收入豐的整形、美容等領域，拉力卻愈來愈大。

盤點人力：已繃到最緊「整形外科有幾個是留在醫院做整形外科？大部份都去做醫美了，」台北市長柯文哲在日前接受媒體訪問時也說。「急重症大家都不想幹，因為很簡單，不同工又不同酬，而且做比較多、領比較少。」 醫療人力面臨的緊繃與困境，向來不是總數不足，而是分配失衡。總體來看，盤點人力，台灣已經面臨嚴重的「五大皆空」困境。根據國衛院二○一四年底的研究估計，台灣的內、外、婦、兒、急診等五大科，到了二○二二年，將短少超過七千人；其中，外科就要短少一千五百人。負責這次調查研究計劃的國衛院群體健康科學所長熊昭解釋，醫師人力不足，最大關鍵雖然是人口老化所造成醫療需求增加，但醫師工時過長、太多醫療糾紛，也嚴重影響年輕醫師投入五大科的意願。研究指出，外科醫師每兩週平均工時高達一四九小時，遠遠超出法定的八十四小時，嚴重超時工作達六十五小時。工作時間長，給付又不合理，更把人往外推。一四年十月，成大醫院口腔顎面外科主治醫師陳畊仲就從在演講中提到，廉價的健保給付是「四大皆空」（不含急診）的原因之一。他指出，腳底按摩一般要價五、六百元，甚至一、兩千元，但救命的心臟按摩，每次急救至少要五個循環，醫生必須在病人心臟處按壓約六十五次，卻只換來給付七五五點，經換算、拆分後，實領金額更少。「東西要快、要好、要便宜，可能嗎？我們的醫療服務，在醫護人員辛苦付出時間精力下，幾乎達成這個不可能的任務，」他說。台中榮總嘉義分院心臟血管外科醫師楊智鈞，更曾在「超級簡報力」的課程中，以「外科醫師大滅絕」來形容目前的危機。每年一千一百名醫學系畢業生，只有約一成願意報考外科專科醫師執照；且真正執業的外科醫師人數，還在一二年銳減一○二人。他指出，造成外科醫師大量消失的原因，除了愈見破裂的醫病互信之外，就是「糧食短缺」。而他指的是，健保的低給付。例如，心肌梗塞的繞道手術，需要十人以上的團隊，耗時六到八小時。但接第一條血管，健保給付三萬八二七三點，點數還要打折，再分給剛剛團隊的十個人。不僅如此，如果接二條血管，第二條血管健保給付打兩折，第三條不到兩折，第四條以上免費。「各位同學，如果你是建設公司，政府今天請你蓋高架橋，第一條原價、第二條兩折，第三條兩折，第四條以上算你做功德，這樣你還要不要幹？」他問。萬芳醫院外科部副主任、也是心臟外科醫師李紹榕指出，這樣的給付，沒有考量的是接多條血管的病人，多半是風險高的病人、是更困難的手術。這樣的制度施行久了，就會愈少人願意承擔壓力高的困難手術。

醫師紛紛「趨吉避凶」「比醫療資源短少更嚴重的事情，就是分配不均，」楊智鈞說，「試想，同樣低給付、高風險的事情，絕對沒人願意幹的。你很可能就在未來的關鍵時刻，找不到醫生開刀。」事實上，在外科中，和心臟外科、胸腔外科等次專科比起來，每年還能招收到滿額住院醫師的整形外科，似乎比較沒有問題。但更細部地看，整形外科中也有受歡迎或「弱勢」的次次專科。而燒燙傷照護就是在整形外科中，一直被視為「虧錢」的次次專科。因為這類病人需要投入大量的人力、物力。舉例來說，一天一到兩次的換藥，平均一次需要六到八名人力；清創植皮手術，為了搶時間，一次要三到四名醫師上陣，更不用提大面積燒傷每小時要輸液約一千CC，敷料、紗布也都要頻繁更換……。儘管這次意外是「極端值」，平日不見得需要那麼多的燒燙傷醫師，健保署也指出，對燒燙傷病房的給付，已高過所有加護病房，但醫師仍認為，燒燙傷治療都是賠本經營，許多民營醫院已不願「養」一間燒燙傷中心。另一個陷入危機的整外次次專科，是顯微重建外科。顯微重建外科的應用很廣，包括斷指重接，外傷造成的神經斷裂，或是口腔癌、乳癌的重建等。其他科別也需要顯微重建外科，像是換肝手術，須用顯微重建手術接上肝動脈──這條動脈掌握肝臟關鍵的四分之一血流。然而，長庚醫院整形外科教授、也是台灣顯微重建外科醫學會理事長莊垂慶指出，這幾年，顯微重建外科醫師大量流失，過去三十六年在林口長庚訓練的一二八名顯微重建醫師中，只有一六％的人留下，已經出現斷層。以林口長庚為例，六十七歲的他，下一輩接棒的醫師年紀已經和他差了十來歲，而今年升主治醫師的四個整形外科醫師中，沒有一個人要專走顯微重建外科。他指出，工時長、工作辛苦，卻沒有合理的給付是關鍵原因。他統計長庚醫院整形外科醫師的收入與工時發現，顯微重建外科醫師平均每人開刀時間達三一二分鐘，高過一般整形外科的一五九分鐘、一般外科的一五一分鐘，但平均每分鐘收入卻低於其他兩者，每分鐘收入只有一八七元。顯微重建手術，更是開一台，賠一台。他很擔心，人才的斷層使得醫師缺乏訓練與經驗累積，未來需要顯微重建手術的病人照護品質會受到影響。健保給付如一隻大手，讓院所與醫師「趨吉避凶」，趕往給付較好的「利基」市場，執行比較安全、經濟的行為。萬芳醫院外科部副主任、也是心臟外科醫師李紹榕舉例，就以心臟動脈阻塞來說，心臟內科放支架的給付，是外科做繞道手術的一．五倍。而在心臟血管外科中，現在醫師多偏向選擇手術較輕鬆、給付管制少的血管外科，而非心臟外科。他還指出，一四年許多心臟外科的項目納入DRG（住院診斷關聯群支付制度），同病同酬的包套給付，也將影響醫師的治療行為。以深度靜脈血栓為例，如果積極治療，需要開刀，吸掉血塊、打血栓溶解劑，甚至放支架或做氣球擴張術，可以確實打通血塊，避免副作用。但積極治療常超過DRG的給付價錢，「做一個賠一個，」使得許多醫師傾向就開開口服的血栓溶解劑就好。「DRG讓某些病人無形中成為人球，」他指出，這只是冰山一角，他相信，其他科別都有類似的疾病和狀況。支付深刻影響醫師選擇行為與資源分布。健保二十年，已經到了全面檢討傾斜人力的關鍵時刻。