衛生部部長陳竺：找準醫改突破口堅定前行 2013年03月08日 10:13:51來源： 健康報 經過三年，醫改進入機制體制改革的攻堅階段。機制體制應該如何重構？選擇怎樣的路徑推進？三年醫改後出現的新問題該如何解決？有關各方爭論不少。日前，衛生部部長陳竺接受本報記者專訪，就當前醫改熱點問題發表了看法。 □本報記者 韓 璐□未來的醫改要堅持醫保、醫療、醫藥"三醫聯動"，無論是機構改革、職能轉變還是機制創新，都應朝著這個方向走。前段時間，在山東省調研血友病和1型糖尿病等大病醫療保障工作時，陳竺說，看到血友病患者臉上露出了笑容，自己受到了很大鼓舞。在山東省，血友病患者全部實行信息化管理，一旦確診為血友病，患者就可以到市級血友病診療定點醫院治療且接受基層服務體係照料，享受新農合報銷和大病保險補償。陳竺說，醫改成功與否，不是由單一因素決定的，而是一個係統工程。尤其要看一些標志性疾病（比如血友病和1型糖尿病）解決得怎麼樣，因為這些疾病的解決程度代表著一個國家醫療衛生體係的綜合能力。因此，對于這類疾病的救治和保障，就需要醫保、醫藥、醫療"三醫聯動"，緊密配合。"希望能夠早日解決這些問題，並且創造出一些可以推廣的模式來。"陳竺說，從醫保來看，現在新農合大病報銷比例可以達到70%，正在建立的大病保險可以再報銷自付部分的50%，這樣總的報銷比例就可達到85%左右。對于特困家庭，還可由民政救助、慈善基金來兜底。醫藥的情況就比較復雜，比如血友病患者需要的凝血因子經常會斷貨，不僅如此，其他一些物美價廉的關鍵藥物也會出現斷檔。從醫療來看，就整個醫療體係建設而言，基層人才隊伍較薄弱，全科醫學亟待發展，高水平的全科醫生亟待培養。陳竺強調，改革的重心要落在強基層，同時要不失時機地發展醫學科技，把實現醫療服務業、醫藥產業、裝備制造業等方面的自主創新，擺在更加突出的位置。也就是，既要講"立地"，也要講"頂天"。從長遠來看，醫療既是一個事業，也是一個產業。推動醫療產業的發展，適應不同層次健康服務的需求，能夠帶動經濟的發展，創造大量的就業機會。在醫療產業裏，也需要三大體係的支撐：首先是服務體係，應該解放思想，打開社會辦醫的通道；第二個是高新醫藥產品的提供；第三個是要發展商業保險，並和基本醫保進行銜接。陳竺表示，醫改要堅持醫保、醫療、醫藥"三醫聯動"，堅持統籌兼顧，強化綜合協調機制。下一步無論是機構改革、職能轉變，還是機制創新，都應朝著這個方向走。哪個部門對民眾的健康負責，對病有所醫負責，同時又要對控制醫療費用負責，那麼那個部門就應該負責管理醫保。陳竺強調，醫保和醫療之間一定要有良性互動，而實現這種互動的關鍵在于"權責一致"。也就是說，哪個部門對民眾的健康負責，對病有所醫負責，同時又要對控制醫療費用負責，那麼那個部門就應該負責管理醫保。否則，就不是"權責一致"，也就不可能真正實現群眾健康權益的最大化。陳竺說，衛生部門負責管理的新型農村合作醫療起步以來，從堅持普惠，到保大病，到門診統籌，都作出了巨大努力。衛生部門有完備的醫學專家體係支撐，知道如何以比較低的成本獲得比較大的健康效益，把有限的醫保資源轉化為最大的服務效果。既然現在醫保已經成為醫院補償的主要渠道，也是對醫療機構和醫生行為最有力的管理抓手，那麼衛生部門下一步在醫保政策制定和監管上應當有所作為。至于醫保經辦，可以發揮綜合優勢，無論是已有的城鎮醫保經辦機構，還是新農合經辦機構，還是商業保險機構，都是可以使用的力量。陳竺指出，醫藥和醫療之間有著內在聯係，在研究醫藥政策方面，衛生部門責無旁貸。第二版基本藥物目錄已經確定，大約520種藥品。這一版目錄加入了抗癌藥物等化學藥物，加入了血漿因子類藥物，也加入了若幹療效顯著的中藥，為大病治療提供了保障。今年年初衛生部就已提出，新版目錄公布後，基層醫療衛生機構要全部配備使用基本藥物；二級醫院基本藥物使用量和銷售額都應達到40%～50%，縣級醫院綜合改革試點縣的二級醫院應達到50%左右；三級醫院基本藥物銷售額要達到25%～30%。這實際上是確保了防治疾病必需藥品的供應，也給醫保節約了大量資金。陳竺強調，只有把醫保政策外用藥限制住了，才有可能提高醫保實際報銷率。去年，新農合實際報銷比例達到55%。通過"三醫聯動"，爭取今年實際報銷率再增加5個百分點，達到60%；到2015年，爭取達到70%。是不是將來的醫保籌資一直要由政府拿大頭？陳竺表示，在相當一段時間裏，政府還是要增加投入，但是與此同時，個人支付部分也應有所提升。個人支付不應該是在大病事件發生以後，而主要應在籌資階段。如果個人、家庭繳納的部分能再多一點，而且全部納入共濟，就可以明顯減少醫保資金沉淀，進一步提高抵禦大病風險的能力。當前加強基層醫療服務體係建設中急需推進的，就是建立上下聯動的醫療聯合體。願景是大醫院逐步取消普通門診，基層全科醫生為居民提供簽約式服務。陳竺認為，當前加強基層醫療服務體係建設中一個急需推進的工作，就是建立上下聯動的醫療聯合體。當一大批優秀全科醫生下沉到基層做首診，為居民提供簽約式服務時，大醫院的普通門診就可以逐步取消。屆時，大醫院門診就應以專科為主，主要解決疑難重症，把醫學水平提高上去，解決看得好病的問題。 陳竺說，發展醫聯體最需要醫保的支持。未來的醫保補償最合理的是對醫聯體的補償，是對一個區域醫療衛生服務體係整體的一攬子補償，由醫聯體根據域內大醫院、二級醫院和基層醫療衛生機構的工作量去統籌劃分。理想的狀況是醫保和醫療服務體係聯手管、辦醫院，進而與作為全額撥款事業單位管理的公共衛生機構形成戰略聯盟，這樣有利于防治結合，即醫療衛生機構提供的醫療服務和公共衛生服務逐漸整合到一起。在這樣的體制內，實行按人頭、按病種、總額預付等先進支付方式，則醫療服務機構就不會希望病人越多越好，因為大醫院病人越多意味著整個體係的成本越高。目前，防治慢性病的專家係統和優質資源主要在大醫院，這樣的政策可以把醫療機構防病的積極性調動起來。因此，未來的醫保和醫療衛生服務體係在強調"以患者為中心"的同時，也要強調"以健康人為中心"，既強調預防，也要關心患者和健康人的身體狀況。陳竺說，醫療機構實現上下聯動後，財政投入也可以上下聯動。在一個區域內，市財政局、區縣財政局可以派出代表共同商討，有限的財政投入如何在不同層級的醫療衛生機構之間劃分。具體形式可以通過醫聯體建立理事會，把"財神爺"都請來，這樣上下就打通了。陳竺表示，推進醫聯體，要將頂層設計和"摸著石頭過河"結合在一起。既要講係統論，也要敢于在重點環節找到突破口，然後勇往直前地推進。這就像打仗一樣，要集中優勢兵力，在每一個階段裏選擇一個重點突破口。大醫院要把人派到基層去服務，形成一種制度性安排，衛生部預算管理單位作為國家隊應該帶頭。實現這種安排的最好途徑，就是在大醫院建立全科醫學科。陳竺說，建立醫聯體需要上下共同努力，要使一批真正有水平的好醫生到基層去，成為基層的核心骨幹。我們希望通過3年~5年的努力，大醫院有5%的醫生，也就是有10萬名醫生能夠下到社區，這樣平均每個社區和鄉鎮衛生院都可以有2名訓練有素的大醫院醫生，加上近年來基層轉崗培訓和"5+3"（即醫學本科5年制加上3年住院醫師規范化培訓）模式培養的全科醫生，基層的服務能力就被帶起來了，社區首診和雙向轉診也會真正實現。在這方面，衛生部預算管理單位作為國家隊應該帶頭，國家聯係公立醫院改革試點城市要勇于探索，衛生行政部門應有所作為。陳竺表示，大醫院全科醫學科的使命，一方面是對基層醫生進行規范化培訓，另一方面是讓全科醫學科醫生下到社區去，特別是要到一些社區醫學的培訓基地去，成為社區全科醫學的主任醫師、副主任醫師。這條路打通以後，它就成為一種制度性安排。陳竺說，全科醫生不僅是健康守門人，全科醫學科也是大醫院需要發展的一個"專科"。公立醫院改革既要搞便民服務、優質護理，也要從科室設置入手調整內部機構，向著有利于改革的方向去。這樣就把一部分內科、兒科專家，以及一些不能再上手術臺的外科醫生，包括有些已經退休但經驗豐富的老醫生都匯聚到其中，從而帶動基層醫療服務能力的提高。要實現上下聯動，實現大醫院和基層醫療衛生機構點對點的支持，說到底還是要有人下去。當然，大醫院的這些服務和內部機構改革，也應得到政府財政和醫保的支持補償。陳竺說，全科醫學是現在中國最需要發展的專業。我國250萬名執業醫師和助理執業醫師中，只有8萬名全科醫生，而在一些發達國家，全科醫生的比例達到1/3甚至1/2。所以醫學本科教育和畢業後教育的模式及價值觀導向都要調整，全科醫學隊伍的待遇和支持政策也要加強。今年中央財政支持的基層全科醫師特崗計劃試點即將展開，鄉鎮衛生院周轉房等基礎設施建設也將起步，衛生信息化和遠程醫療也在向基層醫療衛生機構延伸，我們一定要讓改革最終朝著強基層的方向匯聚。要快點讓醫生重歸職業尊嚴和榮譽。不除掉以藥補醫的弊病，人們就會對整個衛生行業失去信任，醫改就是對和諧醫患關係最根本的維護。針對去年共出現20多起傷醫事件、7名醫生被殺害的情況，陳竺說，暴力傷醫屬于犯罪，須嚴懲不貸，絕不能歸于醫患糾紛范疇。衛生和公安部門已聯手制定了加強醫院安保的一係列措施。但同時，醫患關係的問題要從源頭治理，盡可能地避免係統性風險和制度性缺陷。如果我們的服務體係繼續以賺取病人的錢為生存方式的話，就很難有好的醫患關係。所以在這個意義上，醫改就是對和諧醫患關係最根本的維護。陳竺說，要快點讓醫生重歸職業尊嚴和榮譽。不除掉以藥補醫的弊病，人們就會對整個衛生行業失去信任。如果治療更加合理，如果沒有大處方、大檢查，就可以避免許多矛盾的激化。陳竺特別強調，在以藥補醫制度下，醫藥衛生隊伍的廉潔風險也很高。早一點改掉以藥補醫，快一點去除開大處方的驅動力，醫務人員就會早一點獲得安全感。反之，如果醫藥流通領域的"黑洞"不補上，那麼原來的好醫院會倒下去，原來的好院長和好醫生也可能會倒下去。所以醫改是保護和發揮醫務人員積極性的一個根本性措施。今年50%的縣級公立醫院革除以藥補醫的目標一定要實現，這就為"十二五"期間基本完成縣級公立醫院綜合改革奠定了堅實基礎。同時，17個國家聯係公立醫院改革試點城市的改革也必須大力推進，北京、上海、深圳、廈門、鄂州、鎮江、蕪湖等城市已經在"破冰"，今年其他城市也應積極跟進。若國家聯係公立醫院改革試點城市今明兩年基本實現管辦分開、醫藥分開，全面革除以藥補醫，則2015年全國城市公立醫院綜合改革就可以推開。這是看準了的事情，要一推到底。陳竺強調，革除以藥補醫的關鍵是補償渠道的暢通，即需要政府切實履行責任，保證應有的各項財政投入；需要醫保在調整醫療服務價格和改革支付方式方面發揮關鍵作用，使醫保真正成為公立醫院基本運行的主要補償來源。同時，醫院自身也應注意內部挖潛，向管理要效益。陳竺說，醫務人員的職業榮譽感、成就感來自能夠把病人的病看好，能夠把健康送給每個居民，來自服務對象的信任。從根本上說，這需要國民健康政策的保障，需要財政和醫保的支持。改革就要讓醫務人員有用武之地，讓醫生護士成為社會最為尊敬的職業之一。根治藥品流通領域的亂象，不僅能減少藥械和檢查的濫用，從而保證醫療安全，也能大幅度降低醫療成本；節約下來的醫保費用在總額預付框架內應留給醫療機構，這就確保了未來醫保的補償主要用于體現醫務人員的技術服務價值，讓他們獲得有尊嚴的、體面的收入。所以要堅持"三醫聯動"，要堅定不移地推動醫改來贏得"人民群眾得實惠、醫務人員得鼓舞"的"紅利"。
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