過度醫療：執行手術淪為醫師的高收入來源？2019-04-09 14:35今周刊 【文．鄭閔聲】「不可傷害病患」（Do no harm），是全球西醫學生都曾宣誓遵守的最高價值，因為治療並不總是有益無害，有時對人體的影響更不是立即可見，需要醫師審慎評估。但在台灣，由於健保支付制度的財務誘因，以及民眾對疾病的恐懼，出現許多非必要的「過度醫療」行為，不僅浪費健保資源，更可能傷害病患健康。唯有建立正確的醫療品質觀念，才能分辨醫療行為的合理性，避開無處不在的過度醫療陷阱。「醫師，我肚子很不舒服，吃了藥也沒有好，能不能幫我排個電腦斷層，檢查有沒有腫瘤？」肝膽腸胃科的診間裡，一位中年病患焦慮地望著馬偕醫院院長施壽全。施壽全沒立刻答話，先花了段時間，仔細確認螢幕上的病例與檢驗結果，才轉頭對病患說：「胃鏡和腹部超音波都沒有異常，你也沒有出血或體重下降。我判斷不用做電腦斷層。」「可不可以還是照一下？確定沒有腫瘤，我比較放心。」儘管施壽全反覆說明不該做電腦斷層的理由，病患依舊不肯放棄。溝通許久，病患才同意以自費接受檢查。結果，確實沒發現腫瘤。「在醫學邏輯上，這個病人不必做電腦斷層；如果我安排檢查，事後被健保署抽查，不但拿不到給付，還可能害醫院被罰一大筆錢。但病人一直很緊張，折衷之下，才找出這個能讓他安心、又不浪費健保資源的辦法。」施壽全解釋自己的兩難。他的堅持不是沒有道理。
14％檢查無必要性 根據《今周刊》獨家取得資料顯示，在二○一六到一八年之間，每年皆有約十四％的「電腦斷層造影」（CT）健保點數申請，遭中央健保署駁回（核減）。也就是說，在健保署委託的審查專家眼中，平均每七次電腦斷層檢查，就有一次非屬必要，健保不應付費。除了電腦斷層造影，申報健保點數經常遭核減的項目，還包括磁振造影（MRI）、尿路結石體外震波碎石術、經皮冠狀動脈擴張術（心導管手術）等。抽樣審查健保申報案件，是健保署控制醫療資源合理運用的方式之一。健保署署長李伯璋指出，由於健保支出受總額限制，「審查」不是為了「省錢」，而是想讓民眾享受更好的醫療照顧；因此，評估個別醫療處置是否合理必要，皆以尊重臨床人員判斷為原則，並採「專業雙審」，只有兩位專家持同樣意見，健保署才會核減。換句話說，健保支付案的審查原則類似法庭審判，審查專家必須掌握使人無法懷疑的證據，才得以核減，同時應具體說明理由。台灣當然不會是唯一關心非必要醫療行為的國家。隨著醫療科技發展與人口高齡化，世界各國醫療支出逐漸增加，根據經濟合作暨發展組織（OECD）統計，各國醫療支出占GDP總額已從一○年的七．九％，上升至一六年的九％，歐美已開發國家紛紛致力於降低不必要醫療支出，以維持醫療品質。然而，判別一項醫療行為是否「必要」，不能只計算它耗費了多少資源，還必須評估它對病患健康有無正面效益，因為幾乎所有醫療行為，都伴隨著程度不等的風險。美國國家醫學院（National Academy of Medicine）就將「潛在傷害可能超過本身利益的醫療服務」，定義為「過度醫療」（Overuse），或「低價值醫療」（Low Value Care）。例如一位超音波與內視鏡檢驗都未見異常的腹痛病患，若執意接受電腦斷層，只有極低機率篩檢出疾病，但勢必得承受檢查過程中的輻射（增加致癌風險），以及施打顯影劑可能產生的過敏副作用，這就屬於潛在傷害大於本身利益的「過度醫療」。不能否認，「過度醫療」有時源於病患要求；但多數時候，由於醫病關係間的專業落差，醫療人員在決策上擁有較大主導權，若未完全以病患角度思考，就可能出現符合機構或醫師個人財務誘因，但對病患不具效益的醫療行為。一七年，林口長庚醫院執行子宮鏡檢查前，僅口頭詢問、未先替懷孕病患驗孕，導致死胎。事後，健保署調查發現，林口長庚執行的子宮鏡檢查占全國醫學中心總量四七．四％，審查後核減一半以上不必要的子宮鏡申報案，就是過度醫療的具體案例。衛福部近期首度公布的《生產事故救濟報告》中，也特別在學習案例中建議婦產科醫師：「侵入性檢查前，應優先考量其他非侵入性之替代治療、保守性藥物治療或超音波檢查。」就是呼籲醫療機構不應草率動用給付較高的侵入性檢查。肺結節（小於三公分的肺部點狀陰影）手術，是另一項被醫界質疑可能過度使用的醫療行為。肺癌由於不容易早期發現，過去八年皆高居台灣癌症死亡率第一位，直到近年低劑量電腦斷層檢查（LDCT）的推廣普及，情況才逐漸扭轉。低劑量電腦斷層檢查的解析度極高，能掌握小於一公分的早期肺癌，但也因為高敏銳特性，平均有四分之一的民眾接受檢查後會發現肺結節，但肺結節不等於肺癌，可能是發炎現象或良性腫瘤，醫師會根據陰影大小、質地、形狀、所在位置等條件，判斷是要切除、穿刺檢驗，或追蹤觀察。
肺結節判斷有灰色地帶 保險起見 乾脆一律開刀？但即使是經驗最豐富的醫師，也很難永遠做出正確的決定。根據台大醫院胸腔外科部統計，一六年台大醫院一共執行了一四七二起肺結節切除手術，其中約二六％的病理化驗結果呈現良性。「醫師一般都是認為有很高的機會是壞東西（惡性腫瘤），才會決定拿掉，但沒有人能百分之百說得準，七成準確率是合理的結果。」不願具名的胸腔外科醫師分析，正因肺結節的判斷有許多灰色地帶，醫師動刀前一定會再三確認，以免造成病患不必要傷害，「但有人看到陰影就開，連○．三公分的也在開，就讓人質疑是不是過度積極。」該醫師強調，一般民眾不一定知道肺結節不必然是肺癌，發現肺結節後的共同反應都是恐懼、緊張，這時若有醫師為了手術收入，建議「拿掉比較保險」，病患有很高的機會接受不一定需要的手術，這是台灣醫療很大的問題。「任何治療對人體都是損傷，所以○．六公分以下的肺結節，一般都會建議先追蹤觀察，因為在這階段，就算是惡性腫瘤，也不會發展得太快。○．六到○．八公分的毛玻璃病灶，若實質部分的比例達一半以上要考慮手術切除；一公分以上的病灶，則建議採積極性治療。但這些判斷，有時畢竟滿主觀。」台灣胸腔外科醫學會理事長徐中平不諱言，每位醫師對手術的態度都不相同，有時兩位醫師，對同一起肺結節病例，可能會有截然不同的結論，建議發現肺結節的民眾可以諮詢第二、第三意見。「我有個親戚，在南部地區醫院照了LDCT，醫師發現有肺結節，建議立刻開內視鏡拿掉。他很緊張跑來問我怎麼辦，我建議多聽一些意見，幫他介紹到高雄長庚。結果高雄長庚醫師說：『這沒什麼，追蹤就好』。 」長庚紀念醫院台北生殖內分泌科主任張明揚所分享的這個故事，證明在醫療處置上，民眾確實處於被動。
心導管手術易遭濫用 核減榜上名列前茅 同樣在健保署核減統計排行榜上名列前茅的心導管手術，則是另一項充滿「灰色地帶」、容易遭濫用的醫療行為。衛福部統計，一五年台灣一共執行超過八萬七千起心血管手術，但過去三年，約有六％的心導管手術健保點數申請遭到拒絕；被拒絕的理由包括「非必要之手術或處置」、「病例資料無法支持診斷與治療內容」、「申報適應症不符規定」等等。不願具名的心臟內科醫師解釋，心導管這項藉放置支架，撐開堵塞或狹窄的心臟動脈的手術，對急性心肌梗塞病患而言，毫無疑問是救命的必要處置；真正引起議論的，是「穩定性心絞痛」或「狹心症」患者，是否需要為了「預防」心肌梗塞裝置支架。實務上，病患心血管必須堵塞達七○％以上，才符合心導管手術適應症；申報病例都會附上心血管堵塞影像，若審查專家判斷堵塞程度明顯未達標準，就會予以核減。「以心導管被濫用的程度，這個核減比率已經很客氣了！」該醫師指出，一條血管的心導管手術，健保給付是四萬四千點，醫師平均可抽三五％費用，屬於高報酬手術。因此有醫師遇到頭暈、耳鳴的病患，就施以動態心電圖檢查，發現血管有點問題，再建議做心導管；但這形同「先射箭再畫靶」，因為動脈硬化是自然老化現象，每個人多少都有堵塞，多數情況只要吃降膽固醇藥就能控制，但總有醫師為了名聲、收入等誘因，浮濫執行手術。一五年十一月，《新英格蘭醫學期刊》（The New England Journal of Medicine），刊登的一篇長期追蹤研究論文即顯示，對穩定性心絞痛患者施以心臟動脈的支架手術或氣球擴張術，僅能暫時性舒緩胸痛，無法預防心肌梗塞或減少死亡率。對此，李伯璋表示，心導管手術的必要性，實務上仍須由最清楚病患狀況、對病患負責的主治醫師決定，但病患也要了解手術的潛在風險，例如萬一過程中弄破血管，病患就得轉往開刀房，由心臟外科團隊接手治療。到這裡，必須回答的問題是：「過度醫療為何發生？」
論量計酬、醫師自保、病患要求 低價值醫療三大前因 台灣大學公共衛生學院助理教授郭年真分析，論量計酬的健保支付制度（醫師有做就有收入）、醫師想避免糾紛的自我防衛心態（病患要求就做），再加上民眾渴望確診疾病的需求（多做多安心），三項因素一拍即合，許多低價值醫療或過度醫療，就成了必然的結果。馬偕醫院婦產科資深主治醫師黃閔照分享的案例，恰好符合了郭年真點出的三大因素：「一位子宮長了五公分肌瘤的病患，我告知她肌瘤只有千分之二機率發展成惡性腫瘤，如果沒有出血、腹痛、壓迫、合併不孕這類症狀，追蹤觀察就好，畢竟手術會有出血、沾黏、感染的風險。但假使病患堅持要我保證不拿掉不會有問題，否則還是要切除，這剛好又是符合健保給付的適應症，我就會幫她做手術。」張明揚曾經用超音波，為病患檢查出直徑兩公分的卵巢水泡，當下他判斷這顆水泡沒有迫切的危險性，甚至可能在月經後自然消失，因此沒有立刻動手術切除，僅在說明後叮嚀病患定期追蹤，但病患從此不曾回診。五年後，這名女子在其他醫院檢查，發現當初的卵巢水泡已擴大為直徑五公分，她才因此憤怒地回診指責張明揚：「當初為什麼沒幫我處理？」「我的原則是能不動刀就盡可能不動刀。如果只是兩公分、還可能自然消失的水泡，我開刀，絕對是過度醫療。這也是為什麼我請她定期追蹤，如果水泡繼續長大，當然就要處理。」張明揚無奈地解釋，「但也許看到水泡就拿掉，是最簡單的。」
這些，都還只是「正常」情況 不只一位醫師私下透露，由於部分醫療機構的薪資結構是低固定薪、高診察費抽成（physician fee），在論量計酬的財務誘因下，的確有醫師抱持「能開刀就開刀」、「自費與高給付的檢查、手術優先做」心態，形成過度醫療風險。「如果一家醫院的文化就是盡量衝高給付項目，學生看老師都這麼做，自己獨當一面以後，當然也跟著做。」一位醫學中心醫師說。
研究證明醫療品質能改善 最有效手段：資訊揭露 醫界普遍認為，過度醫療的確是存在於台灣的現象，但郭年真指出，過度醫療不只是「有或沒有」的簡單二分法，沒有任何體系，不存在低價值醫療服務；真正值得重視的，是找到明顯提供較高比率低價值服務的醫療機構、甚至個別醫師，探討現象背後的原因。在他眼中，若健保支付制度一時之間難以改變，降低過度醫療的最有效手段就是資訊揭露，例如同級醫院執行特定電腦斷層檢查、心導管手術的比率、個別醫師執行手術後的死亡率、再入院率等資訊，都可以在確保可信度的前提下適度公開，「國際研究已經證明，只要揭露資訊，品質就會改善。」資深胸腔外科醫師建議，假使全國肺結節手術後的病理檢驗，平均有七○％是惡性腫瘤，健保署可以透過資訊整合，公布全國平均值，並警示手術「準確度」明顯低於同儕水準的醫師，即可明顯降低顯而易見的過度醫療行為。心臟內科醫師也直言，健保署絕對有能力統計個別醫院或醫師的心導管病患與門診病患比率，點出執行手術最多的醫師，供民眾了解。其實，健保署近年已透過資訊技術，監控醫療機構與醫療服務項目。施壽全指出，若院內有任何醫師的特定檢驗或手術次數，明顯高於同儕平均，院長就會收到來自健保署的通知，「通知不代表醫師有錯，用意是提醒管理者，注意有沒有異常。」李伯璋也同意，被保險民眾選擇醫療服務時，應具備充分資訊，未來健保署會考慮利用健保大數據，公布各醫院的侵入性檢查與常見手術比率。此外，健保署也會考慮公布健保與自費項目的比較資訊，例如統計關節置換手術五年後，健保人工關節與自費人工關節各自的再置換比率，讓民眾評估選用自費醫材時，有更多依據。充分資訊揭露的下一步，則是藉「醫病共享決策」（Shared Decision Making，SDM），尋找最佳可行的醫療處置。「很多疾病不只有一種治療方式，醫病共享決策的概念，是醫師將所有的實證醫學證據、不同選項的好處與壞處、費用、對身體造成的負擔，都拿出來與病患充分討論，不再是醫師或病人任何一個人說了算。」黃閔照解釋這項由美國引進的機制，但他不忘提醒，台灣醫師一個門診動輒要看四、五十名病患，恐怕難以提供共享決策需要的溝通時間。
醫療處置沒有唯一解答 可朝醫病平權、共享決策努力 因此，折衷的方式，就是由醫學會將專業臨床指引，轉化為一般民眾可以理解的內容，讓病患在與醫師討論治療方式之前，具備基礎認知。例如台灣胸腔外科醫學會正考慮邀請胸腔內科、放射科等相關專業人士，共同針對發現肺結節的後續處置，建立共識指引，讓醫師與病患討論治療方式時，有一致的參考建議。醫療處置沒有唯一解答，唯有醫師為病患與醫療品質著想，病患也在資訊充分的情況下尊重專業建議，才能盡可能避免對人體有害、又浪費資源的過度醫療行為。【尊重智慧財產權，如需轉載請註明資料來源《今周刊》，謝謝】
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