中國醫保“番禺模式”&“湛江模式”!!

商業保險插足醫改尚難成氣候鉅亨網新聞中心　2012-03-16

[由於缺乏制度支持，"湛江模式"要推廣還有不小難度]全國"兩會"期間，醫保改革"湛江模式"再度受到關注，全國人大代表、廣東省副省長雷於藍表示將在廣東推廣醫保改革的"湛江模式"。《第一財經日報》獲悉，由於"湛江模式"促使政府、參保人、醫院和保險公司四方受益，"湛江模式"今年將在汕頭、清遠等地市率先推廣。不過，由於缺乏頂層設計和相關制度支持，商業保險機構欲從新醫改大蛋糕中分得一杯羹尚需時日。

成效明顯啟動推廣 雷於藍在全國"兩會"期間接受媒體采訪時表示，廣東下一步的醫改重點工作之一就是科學引入商業保險。"廣東將進一步鼓勵商業保險參與基本醫療保障管理服務，提高管理水平和保障水平，讓百姓得到更多實惠。"據《第一財經日報》了解，廣東在鼓勵商業保險參與醫保管理方面目前已成功探索出"番禺模式"和"湛江模式"兩大模式：前者是托管模式，廣州市番禺區的新農合、城鎮居民和城鎮職工三大基本醫保基金由商業保險機構托管，管理費由番禺區財政買單。后者是補充模式，由政府授權商業保險機構提取城鄉三大基本醫保個人繳費部分的15%作為大病補充醫療保險，提高當地醫保報銷水平。"番禺模式如推廣，前提是當地財政比較充裕，這在非珠三角地區并不適用。"中國人民健康保險股份公司（下稱"人保健康"）廣東公司某高管認為，相比"番禺模式"，多方受益的"湛江模式"更適合在經濟欠發達地區推廣。

商業保險受益醫改仍需時日在"湛江模式"經驗的引領下，一股商業保險機構介入基本醫保的勢頭正在全國快速形成。人保健康官網顯示，截至2011年9月，人保健康參與的醫保健康保險業務累計達1004個，覆蓋全國25個省的118個地市，累計服務人群1.36億人次，市場占有率55%以上。這組數據意味著，新醫改啟動以來，人保健康在參與基本醫保管理上業務暴增，2011年其承包項目比2010年的項目數量增長了50%以上。雖然頗具成效，但湛江模式至今仍是受到質疑的模式之一。商業保險公司介入國家基本醫療保障領域，有兩個最主要的障礙，一是商業保險機構盈利不能過多，否則會被認為是國家醫保基金的流失；二是這種模式能否持續，并對現有醫療保障體系進行優化。上述人保健康廣東公司高管告訴記者，"湛江模式"之所以能夠一直延續，最關鍵的是人保健康堅持了"保本微利"的承保原則。比如2009年，人保健康在"湛江模式"中實收保費為1795萬元，賠付2925萬元，缺口達到1130萬元。但年終結算時，湛江市政府給予回補資金1115萬元，同時也將次年15%的個人繳納部分保費率提高至30%。最重要的是，由於缺乏制度支持等原因，"湛江模式"要推廣也有不小難度。全國政協委員、中國人民保險集團股份有限公司董事長吳焰在今年全國"兩會"期間遞交的提案就指出，盡管國務院新醫改方案鼓勵商業保險機構介入醫改，但仍缺乏制度支持。"按照《社會保險法》，社保基金不可挪用，至今'湛江模式'仍受到法律界質疑，認為有挪用社保基金的嫌疑。"廣東伯方律師事務所的一位律師告訴本報。吳焰在上述提案中建議，國家應明確基本醫保基金可以購買補充醫療保險，以提高基金使用效率，提高參保群眾的保障水平。目前，由於國內特有的社保管理體制，商業保險機構在全國醫療健康險領域的市場占有率只有5%不到，而美國、加拿大、瑞士等國商業保險機構的健康險年保費收入平均占到保險費總收入的25%~30%，與中國同處亞洲的新加坡該比例也達到了23%。