中國 凯撒模式 (保险集團+医院) 試點: 阳光保险/ 中国人寿/ 新华保险

险企投资医院之忧 2017年07月15日来源：华夏时报 本报记者 吴敏 北京报道2017年6月11日，由泰康集团以50亿人民币投资控股的泰康仙林鼓楼医院完成更名揭牌，现为南京东部地区唯一的大型三级医院。2016年5月8日，阳光保险与潍坊人民医院合作成立的阳光融和医院正式开业。2016年1月1日，中国人寿(28.690, 0.00, 0.00%)注资了淄博市中心医院。而除了这些直接合作，险企还与公立医院开展了定点合作，以及自营健康管理APP平台，如平安好医生、国寿大健康等。此外，新华保险(59.950, 0.48, 0.81%)还在武汉、西安、青岛、烟台等地设立健康管理门诊部，业务范围涵盖了预防保健科、内科、外科等。对此，国务院发展研究中心金融研究所研究员朱俊生向本报记者说道："保险公司与医院建立股权上的联系这是其产业链上的重要一环。可以更好地管理与医疗相关的风险，避免目前医疗服务市场上的道德风险；也可以将医疗服务与养老服务、养老社区建设整合起来，实现医养结合，为消费者提供更好的服务。"

保险公司的痛点 目前我国商业健康险市场仍处于起步阶段，普遍存在保险机构、医疗服务机构和投保人之间的信息不对称现象，专业健康险企业面临的是长期的赔付率高企和承保的亏损。事实上，保险公司所卖的健康险产品，最后的赔偿给付都跟医院的诊断结果密切相关，所以从控制赔付率的角度来说，保险公司跟医院必须有一个密切的合作关系。但医院自身也有利益诉求，它希望多开药、多做检查、多住院，这样收入才有保障，但也必然导致保险公司的赔付率飙升，这也是很长一段时间在控费的问题上，医院和保险公司无法达成利益一致的原因。社保暴露的问题则更为明显，社保占据了整个医疗服务融资和报销比例的大头，难以实现控费。而商业保险是靠自己的定点医院以及商业合作的契约关系，所以保险公司只有拥有自己的医院，各方利益才能达成一致。虽然按照保险法的规定，保险公司目前尚不能自建医疗机构，但可以通过参股或与医疗机构合作的方式与医院建立更加紧密的关系。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》明确提出，引导保险机构投资健康服务产业，以出资新建等方式新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构，承接商业保险有关服务。而保险业"新国十条"则进一步阐述，支持符合条件的保险机构投资养老服务产业，促进保险服务业与养老服务业融合发展；支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制。一位业内人士向记者表示："保险公司投资建设医院，主要是为了当下的控费和未来的健康数据，在公立医院垄断局面下，医疗费用浪费巨大，商业保险公司很难承受这是原因之一，而未来健康大数据是商家必争之地，保险公司本身对数据就十分敏感，这一块自然也不能放弃。"保险业务核心在于精算，而精算业务的核心在于数据。未来不掌握数据的保险公司很难生存，所以保险公司通过设立医院来获取健康数据是未来非常重要的竞争优势。"而具体数据应用场景，可以有太多想象空间，今天可能还无法想象。"上述业内人士指出。

探索"凯撒模式"事实上，"保险+医院"的模式也是美国的舶来品。2009年，美国前总统奥巴马在推行全民医保时，多次提道："要是全美医疗机构都像凯撒医疗集团一样有效率，就不会出现今天的医疗费用危机。"于是，凯撒医疗集团成为了人们关注的热点。国内保险公司都旨在创新实践中国区域的"凯撒模式"。凯撒模式实际上是将"保险与医院"经营一体化，其主要盈利模式是通过控制医院诊疗费用从而增加保险的经营收入。当然，这种一体化也意味着保险机构与医院在经营上风险共担、利润共享。但在南开大学保险学系教授、卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来看来，目前在我们国家，凯撒模式恐怕还难以落地。我国95%以上的三甲医院都是国有资产，属于准行政事业单位，而非企业。保险公司无法真正意义上拥有医院，也很少有医院能够完全跟保险公司利益达成一致。朱铭来说道："目前国内几家保险公司所做的试点医院，规模都不是很大，因为真正的大医院产权是不允许保险公司去购买的。而美国的凯撒模式是基于保险和医院已经形成了一体化的管理。"险资进入医疗机构主要是为了通过控制风险以及精算定价等角度来和医院建立密切的合作。"但这在我国现有的监管制度或法律框架下，无论是保险公司还是医院都不被允许经营这类交叉业务。按照保监会的规定，保险公司不允许跟医院进行过于密切的财务往来，也不允许在医院卖保险，医院也不可以直接参与保险精算定价。"朱铭来说道。"现在公立医院占比百分之七十，虽然数量上民营医院也不少，但从业务规模上来讲，公立医院占了大概将近八九成的业务。只有民营医院的规模做上去了，才能谈后面的事情。""所以说凯撒模式在中国要想落地，医院的性质必须要有一个改变。"朱铭来表示。

利益的冲突 一家大型险企负责人向记者说道："医疗资源的短缺一直是我国人民的痛点。健康是一个很大的市场，要健康就要有医院，而我们国家医疗资源太匮乏了。现在的医院大部分都是公立机构，所以保险公司开始跨界做这样的投资，这是非常不容易的，但是它可以把保险的链条做长、做持续。"据瑞士再保险的研究报告称，受经济发展、人口增长和通胀等影响，中国的医疗保障缺口到2014年底已达到122亿美元；而到2020年，该缺口将达到730亿美元。 诚然，险资投资医院，能够逐步壮大公立医院以外的医疗服务体系。但上述业内人士也向记者提出自己的担忧："保险公司投资成立医院，一手接保险，一手接医疗服务和理赔，保险要少赔，医院要多赚，利益冲突比较明显，容易导致一些不规范的行为。"朱铭来也表示："保险公司参与管理医院最具代表性的利益冲突，就是保险公司可能为了盈利而去控费，从而可能降低对消费者的服务水平和就医质量，但是这个需要靠将来市场的竞争环境去改善，在最简单的市场经济的规律中，只要有竞争大家就会往好的方向走，当然这个竞争应该是公开透明的，而不是寡头垄断，另外就是卫生部门的有效监管和保险监管部门的配合。"上述险企负责人则认为，这跟公司经营理念有关，只有目标纯正，心无旁骛，才能够把保险跟整个区域的医院结合起来做控费，形成一个闭环，真正为客户提供一站式、全方位的医疗健康保险服务。