高貴不貴? 達文西機械人手臂 服務費每年13萬美元 !

微創手術新革命！長庚攜手ISRG成立「達文西手術訓練中心」 2020-06-12 作者: 饒秀珍、財訊新聞中心整理 長庚醫院宣布與ISRG簽署合作備忘錄，成立「達文西手術訓練中心」，讓更多病患能透過高科技的機械輔助手術成功治療疾病。《財訊》560期曾報導過ISRG這家公司，ISRG因「達文西機械人手術系統」爆發性成長，奠定市場龍頭地位。但潛力可觀的商機也引來競爭者，谷歌和嬌生聯手進入市場，帶動微創手術新革命。以下為採訪報導。平均每60秒就有1位外科醫師利用「達文西機械人手術系統」來協助開刀，2018年全球已經累積了500萬名病患，使用這項精密的微創手術。全球機器人微創手術公司Intuitive Surgical（ISRG）因「達文西機械人手術系統」爆發性的銷售成長，奠定了市場龍頭的地位。2000年公司上市的市值只有3.3億美元，隨著市場不斷擴增，股價也一路上漲，2018年更攀上歷史新高的525美元，市值將近600億美元；18年來持股報酬驚人，超過180倍。

ISRG市值成長180倍 「達文西機械人手術系統」最原始的平台模型，是1980年代由與美國軍方合作的史丹福研究所所研發，當初只是想幫助戰場受傷的士兵進行遠端遙控手術，沒想到後來商業化的價值一飛沖天。ISRG於1995年成立，2000年6月在美國上市，同年「達文西機械人手術系統」就通過美國食品暨藥物管理局（FDA）認證上市。在當時，可以協助外科醫師的手術更精確且靈巧，同時可以消除醫師手部的顫抖，的確是一大創新。「達文西機械人手術系統」遙控手術平台，主要是由3大部分組成，包括手術台、三度空間影像與光源攝影系統，以及醫師的坐式操控座。同時，達文西機械手臂的器械不但具有比人手腕關節靈活的7種角度空間的活動能力，更能旋轉、抓取與捏夾，此外還能克服傳統內視鏡的死角。傳統腹腔鏡2D平面影像，無法區分手術解剖位置的深淺，且傳統腹腔鏡手術器械靈活度低不易使用，使得在施行複雜的手術時，操作極為困難且往往精準度不足。「達文西機械人手術系統」的設計，融合高科技電腦與靈活的機器手臂，使得外科手術達到前所未有的創新與突破，讓外科醫師透過3D超高解析度的影像顯微放大10倍的鏡頭，以及精密的感應器來協助操作與遙控，輕鬆坐著就可進行更精準的微創手術，幫助外科醫師克服體力、手力、眼力與腦力的極限，也大幅提升手術品質。

設備、耗材、維護無所不賺 市值將近600億美元ISRG的發展經歷許多考驗，才有今天龍頭地位。早在2013年就遇到FDA質疑該公司一項產品的瑕疵，肇因於工廠的設計問題，導致股價大跌。之後，更遭到美國華爾街大空頭網站Citron Research的襲擊，指出Intuitive Surgical終究不能只靠單一產品維繫高成長，並認為該公司的廣告似乎過於誇大，沒有告知病患應知的風險，2013年7月間甚至出現30部系統因檢測問題被召回的負面新聞。接著，《美國醫療協會期刊》以及美國婦產科協會更提出報告，對「達文西機械人手臂」輔助手術的成本與效益提出質疑，因為面對美國醫療支出已經逼近國內生產毛額(GDP)的20%，如果醫師大量使用「達文西機械人手臂」，將使得醫療支出更惡化；而保險機構也開始質疑這種手術費用高昂且不具成本效益，不再繼續給付使用機器人手術的被保險人。ISRG的訴訟也持續增加，根據《The Meccury News》的報導，從2004到2013年間，該公司共執行170萬件手術，其中3000件有關手術不良事件的索賠。不過，ISRG公司表示，手術不良事件發生，涉及硬體、軟體以及人為操作的問題，而通常都是人為疏失，更何況這樣的索賠在醫材產業本來就很常見，1年幾千萬美元的和解金，對1家數百億美元的公司來說不算什麼，通常公司為了顧及形象，在正式進入訴訟前就會和解了。公司也提出有利的研究報告指出，已經有超過1萬3000份的研究報告指出，「達文西機械人手臂」在各式的手術中，可以讓醫師更精確地控制下刀，同時切口更小、失血更少，病患的恢復期更短。目前已廣泛使用於全球地區的婦科、泌尿、腸胃、心臟、肺臟、耳鼻喉等各種不同手術，其中最知名的是使用在泌尿科的前列腺手術以及婦科的子宮切除手術。（延伸閱讀：手術室現場 藉助機器人操刀 無血手術3天出院直擊達文西名醫劉偉民 40分鐘摘除子宮）從2000年到2018年第2季為止，已經進行多達500萬次的微創手術，不過真正快速成長是在過去幾年，尤其在2017年完成的手術就高達875000次，2017年的營收也來到31.38億美元。截至2018年3月底的財報資料，全球已經裝設了4528台「達文西機械人手臂」。ISRG財務結構扎實，每賺1美元營收，可以創造1.72美元現金，負債比更只有18%，而其中更沒有借款的負債，帳上現金和約當現金高達20億美元。這樣高獲利和高現金能夠不斷增長，就有賴所謂「Razor-Razor Blade」(賣刮鬍刀又賣刀片消耗品)的經營模式，因為公司不但賺機器設備的錢，也賺源源不絕的耗材錢和機器維護費。

谷歌攜手嬌生挑戰龍頭 只要醫院裝置1台「達文西機械人手臂」，公司平均就進帳150萬美元；而在10至15年的產品壽命期間，還能每年收取平均13萬美元的服務費；且每進行1次手術，ISRG又可以收取約2000美元的耗材使用費。因此，假設在醫院裝置1台機器，壽命設定10年，那麼公司在10年後總計可拿到580萬美元。根據統計，現在使用機器手臂手術的只有5至10%，想像一下，未來如果增長到70至80%，市場商機有多大？更何況，現在還有50億的人還無法享有手術服務，那市場的規模肯定超大。只是，龐大商機也吸引不少競爭者，和全球手術市場龍頭嬌生公司在2015年8月合資Verb Surgical進入市場。該公司在2016年向谷歌和嬌生的高層展示了最新的平台模型，現在更加速發展，2018年員工數就高達250人。Verb Surgical的執行長Scott Huennekens指出，未來市場的競爭將不會僅限於手術的靈活性和微創傷口的大小，AI人工智慧大數據平台將當道，也是新一代數位手術(Surgery 4.0)的關鍵。兩大龍頭的合資公司招募來自光學、硬體和AI以及機器學習的國際專家，意在打造一個大數位AI人工智慧手術平台，而醫療機器人手臂只是其中一部分，因為透過這個平台，外科醫師還可以進行術前評估、術中決策和術後護理。Verb Surgical數位手術平台不但擁有可視化高階影像的功能，更將AI和深度學習技術等5大技術，整合應用於手術上，以減少意外、提高效率和增進效能。現在正進行動物試驗，預計2020年可推出更便宜更好用的醫療機器手臂，市場認為一旦推出成功，有可能顛覆手術市場。（延伸閱讀：達文西機械人手術系統引爆新商戰）

ISRG靠大數據AI迎戰ISRG也絕非省油的燈，在公司高階的一場演講中也大膽預言，手術將更數位化，因為收集手術中的數據，並即時分析，將扮演更關鍵決策；比如手術動作的追蹤，鏡頭也將即時追蹤眼睛的方向，以協助開刀等，一旦可以追蹤手術中的數據來協助外科醫師更精準的下刀，未來機器人手臂的微創將呈現指數式增長，也絕對超過現在市調公司預估百億美元的市場。ISRG現在不但往大數據發展，也朝虛擬實境手術模擬(virtual reality simulator)平台研發，根據2018年第2季財報顯示，全球超過2000個客戶使用這個模擬平台，其中有包括84%的美國學術機構已經使用中。ISRG現在絕對是微創手術產業的龍頭，不過即將對上其他兩個產業龍頭的合資公司Verb Surgical的競爭，尤其谷歌對這家新公司的支援更是無上限。Verb Surgica執行長Huennekens說，當初加入這家公司時，2大龍頭公司的大老闆就說了，不要管技術多複雜、更不用擔心資金，就是要改變世界，未來推出新一代大數據AI的微創手術平台，勢必帶動微創手術新革命。