肺轉移瘤 消融治療 併發症: 肺內出血/血胸/氣胸/心包填塞/空氣栓塞

肺轉移瘤消融治療的臨床經驗（含病例一則） 原創： 范衛君中國醫學論壇報今日腫瘤編輯  賈春實 丁雨竹（中國醫學論壇報） 外科手術是肺轉移瘤的首選局部治療手段，肺轉移瘤的完全切除有助於延長患者的生存期。但由於外科手術創傷大、對患者的肺功能及身體其他狀況要求高，且患者肺轉移往往多發，致使很多患者不適合外科手術治療。對無法手術治療的肺轉移瘤患者，放射治療以及消融治療是目前最常用的局部治療手段。《中國醫學論壇報》特邀中山大學腫瘤防治中心范衛君教授，結合一例真實病例，針對肺轉移瘤消融治療進行詳細介紹，包括：肺轉移瘤常見治療方式肺轉移瘤消融治療病例一則肺轉移瘤消融治療療效肺轉移瘤消融治療適應證肺轉移瘤消融治療禁忌證肺轉移瘤消融治療難點

一、肺轉移瘤常見治療方式 腫瘤轉移是惡性腫瘤的基本生物學特徵，是臨床大多數腫瘤患者治療失敗和致死的主要因素。肺是僅次於肝臟的常見轉移部位，可以通過血行轉移、淋巴道轉移、直接浸潤或蔓延、氣道種植等多種途徑發生，如不及時得到有效治療，患者可因呼吸功能衰竭而死亡。惡性腫瘤患者發生肺轉移時，全身化療是主要的治療手段。近年來隨著化療藥物的不斷更新以及分子靶向藥物的出現，肺轉移瘤化療的療效有明顯的提高，但是部分患者在接受化療仍會出現腫瘤進展；而且由於化療的毒副反應，並非所有患者都耐受化療。隨著精准放療技術的出現及應用，放射治療肺轉移的療效明顯提高。但由於受到放射劑量的限制，無法對肺轉移瘤行多次治療；而且放射治療會引起放射性肺炎、肺纖維化的出現，嚴重時影響患者生活品質。消融治療以其有效率高、創傷小和可重複性強等特點，被越來越多應用於肺轉移瘤治療中，其最大的優勢是在高效滅活肺轉移瘤的同時，最大程度地保護肺組織。肺轉移的消融治療應該建立在原發腫瘤控制良好的前提下，並應該儘早實施。目前消融治療無論是單獨還是聯合其他手段，在部分肺轉移瘤的治療中已近取得了良好的療效。

二、肺轉移瘤消融治療病例一則 患者男性，56歲，左鼻腔肉瘤術後4年，複查胸部CT發現左上肺轉移瘤，大小約1.3 cm×0.9 cm。遂在CT引導下對肺轉移瘤行消融治療，消融術後即刻掃描見消融區域呈現磨玻璃樣改變，左側胸腔出現少量氣胸，術後患者無明顯不適。消融術後2個月複查CT，左肺消融區呈纖維條索樣改變。 隨訪至消融術後12個月，胸部CT：左肺纖維條索明顯縮小，腫瘤無殘存和復發；患者健康生存。

三、肺轉移瘤消融治療的療效1. 結直腸癌結直腸癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，約10%~20%的患者會出現肺轉移。如不接受治療，結腸癌肺轉移患者的中位生存期為8個月，1年生存率約為30%。消融治療結直腸癌肺轉移的中位生存時間為33~67個月，1年、3年及5年生存率為83.9%~95%、46%~76.1%及35%~56%，局部復發率為13%~38%。多項研究指出，消融治療能夠取得與外科手術相似的療效，但是相比外科手術，射頻消融具有對正常肺組織創傷小，消融治療後不易引起患者肺功能的改變，且能夠對肺轉移瘤行多次重複治療的優點。另外，井上（Inoue）等在對結直腸癌肺轉移患者接受射頻消融聯合全身化療與接受單純全身化療的對比研究中發現，消融聯合全身化療明顯優於接受單純全身化療。消融治療能夠微創、高效的滅活腫瘤，減輕腫瘤負荷；聯合全身化療，能夠顯著激發化療的效果，利於延長患者生存期。

2. 肉瘤 骨與軟組織肉瘤發病率和死亡率分別為成人惡性腫瘤的1%和2%。10%~15%骨肉瘤及20%軟組織肉瘤患者在就診時已合併遠處轉移，其中85%為肺轉移。肺轉移是骨與軟組織肉瘤的主要死因。對於骨與軟組織肉瘤肺轉移的患者，消融治療是一種有效的補充治療手段。多項研究指出射頻消融治療肉瘤肺轉移瘤患者的1年、3年生存率為88.9%~92%、59%~85%。射頻消融在骨與軟組織肉瘤肺轉移中也能夠取得與外科手術切除相似療效。

3. 腎癌 泌尿系統腫瘤中腎癌僅次於膀胱癌位於第二位。25%~30%的患者在就診時已合併遠處轉移；而肺是轉移最常見的部位。隨著消融技術的不斷進步，近年來許多學者對腎癌肺轉移瘤進行了消融治療的探索。貝埃爾（Baere）等的報導中指出消融治療腎癌肺轉移患者的5年生存率可高達53.8%，消融治療能夠有效延長腎癌肺轉移患者的生存期，提高生存品質。

4. 原發性肝癌 原發性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，我國每年新增病例占全球的一半。原發性肝癌肺轉移發生率可高達20%以上，屍檢可高達40%~73%。在原發病灶控制良好的情況下，肺轉移灶的消融治療能使肝癌肺轉移患者受益，其1年、2年和3年生存率可達73.1%~87%、41.1%~57%和29.1%~57%。

四、肺轉移瘤消融治療的適應證 消融治療肺腫瘤的適應證廣，但是按照消融治療的目的不同適應證有所區別，包括以下幾點。

1. 治癒性消融 是指通過熱消融治療，使局部腫瘤組織完全壞死，有可能達到治癒效果。對於肺轉移瘤患者，應該在原發病能夠得到有效治療前提下， 進行消融治療；轉移瘤局限于單側肺，病灶數≤3個，轉移瘤最大直徑≤5 cm者；以及雙肺轉移瘤者，雙側病灶數目≤5個， 轉移瘤最大直徑≤3 cm者適合進行治癒性消融治療。但值得注意的是，對於雙側肺轉移瘤者不建議雙側同時進行消融治療。

2. 姑息性消融 治療的目的在於最大限度減輕腫瘤負荷、緩解腫瘤引起的症狀、改善患者生活品質；對於不能達到治癒性消融的患者，適應證可適當放寬。如腫瘤最大徑＞5 cm或單側肺病灶數目＞3個（雙側肺＞5個），可以進行多針、多點或多次治療，或與其他治療方法聯合應用。如腫瘤侵犯肋骨或胸椎椎體等引起的難治性疼痛，對腫瘤局部骨侵犯處進行消融，可達到止痛效果。

五、肺轉移瘤消融治療的禁忌證 消融治療創傷小、術後恢復快，肺轉移瘤患者對經皮熱消融治療具有良好的耐受性，因此禁忌證相對較少。主要包括：1. 有嚴重出血傾向、血小板＜50×109/L和凝血功能嚴重紊亂者（凝血酶原時間＞18秒，凝血酶原活動度＜40%），抗凝治療和（或）抗血小板藥物應在消融前至少停用5~7天；2. 病灶周圍感染性及放射性炎症沒有很好控制者，穿刺部位皮膚感染、破潰者；3. 嚴重的肺纖維化，尤其是藥物性肺纖維化；4.有廣泛肺外轉移者，預期生存＜3個月；5.有嚴重合併症、感染期、免疫功能低下、其他臟器功能不全者；6.植入心臟起搏器或其他金屬的患者不建議使用射頻消融治療；7.美國東部腫瘤協作組（ECOG）體力狀態評分＞3分。

六、肺轉移瘤消融治療的難點

1. 併發症控制 與肝和腎臟等實質性臟器腫瘤的消融治療不同，肺轉移瘤消融術併發症種類繁多，主要分為穿刺相關併發症如肺內出血、血胸、氣胸、心包填塞、空氣栓塞等；以及消融相關併發症如胸痛、胸膜反應、咳嗽、皮膚灼傷等。多項研究指出肺腫瘤消融治療的嚴重併發症和輕微併發症發生率分別3%~24.5%和21.3%~64.9%，死亡率為0~5.6%，其死亡原因有出血、肺炎、肺間質纖維化惡化、肺栓塞、急性心衰、呼吸衰竭等。肺腫瘤消融術後併發症的防治是臨床關注的重點以及難點。值得注意的是，雖然併發症的發生率並不低，但是絕大多數的併發症都是可控可治的。應該依據患者的腫瘤大小、位置、種類等不同以及患者的基本情況，實施個體化的消融治療，最大程度的降低併發症的發生；同時在消融治療過程中以及術後應該密切關注患者病情的變化，早期發現及治療併發症，最大程度減輕其為患者帶來的危害。

2. 早期判斷消融療效 肺腫瘤消融術後影像學變化多種多樣，每種術後影像學表現又有各自不同的轉歸，如何早期判斷消融療效是肺轉移瘤消融治療的另外一個難點。消融術後24~48小時，由於消融灶周邊出現炎症反應，以及消融術後1~3個月消融灶周邊充血、水腫、纖維增生，使得消融灶的範圍增大，增加療效評定的難度。消融術後應該進行動態隨訪，充分對比消融前後消融區域的變化，必要時結合正電子發射體層攝影（PET）-CT或者穿刺活檢；但消融區域出現異常的強化結節，提示腫瘤殘留或復發，應該早期對殘留或者復發灶進行治療。

小結 消融治療作為一種局部治療的方法，在肺轉移瘤的綜合治療中發揮著越來越重要的作用。特別是結直腸癌肺轉移灶的消融治療已取得了同外科切除同等的療效，其他腫瘤肺轉移的消融治療的療效也已被越來越多的循證醫學證據所證實。但應在原發灶得到控制的情況下，對肺轉移灶進行消融治療，嚴格把握消融治療的適應證與禁忌證，根據不同的患者實行個體化消融，聯合不同的治療手段，採取多學科綜合治療的模式，在最大程度滅活腫瘤的同時，還要最大程度保護正常肺組織以及避免嚴重併發症的發生。

專家簡介 范衛君 教授 中山大學腫瘤防治中心影像介入科主任醫師，博士生導師中國抗癌協會腫瘤微創治療專業委員會委員、秘書中國抗癌協會腫瘤微創治療專業委員會消融學組副組長廣州市科學技術協會常委主要從事腫瘤影像診斷與介入治療，專長於各種腫瘤的影像學診斷與介入治療，尤其對腫瘤的微波消融治療有較深入的研究，並開展了大量的基礎與臨床研究工作