(達文西A健保) 涉案金額最多 北醫 已退1.2億/ 劉偉民主任 >2000例破世界紀錄

還原達文西A健保始末健保署長李伯璋：「這些弊端不除，健保永遠沒有救 」 Web Only 文 彭子珊2019-04-28 調整字體尺寸 4月中旬，健保署揭露38家有申報達文西手術的醫療院所，虛報、浮報，高達3.5億元的手術支出。涉案金額最多的台北醫學大學附設醫院已退回1.2億違規款項。健保署長李伯璋對《天下》還原事件始末時，有感而發：「健保署與醫界一直秉持誠信原則，你申報的東西是不是有做？沒有人知道，就變成有些人在浮報、虛報」。4月初，健保署官員在整理子宮肌瘤切除術與子宮切除手術的相關數據時，意外發現台北醫藥大學附設醫院的統計數據有疑點——向健保署申辦「達文西手術系統」的相關數字，竟然是0。達文西手術，就是以名為「達文西」的醫療用機械手臂執行的微創手術。全台灣執行達文西手術最著名的醫生，正是是北醫的婦產部主任劉偉民。他曾公開宣稱，從2012年至今，執行超過兩千例達文西手術，打破世界紀錄，主要用於子宮切除。「我是全世界做最多（達文西手術），」劉偉民於去年八月也曾在《天下》採訪時這樣說。北醫還因此成為達文西手術的國際訓練中心。也因此，當健保署長李伯璋看到，有達文西手術數量世界紀錄保持人坐鎮的北醫，在劉偉民最擅長的項目，申報給健保局的次數竟然掛零，「我們就覺得怎麼會這個樣子？」深入追查之後，健保署從統計數據中發現，原來不只北醫，全台共有38家醫療院所疑似在執行達文西手術的同時，跟患者收取18~22萬的自費金額，又以腹腔鏡手術的名義向健保署申請給付。5年累積7810件，而疑似虛報、浮報的健保給付總額約3.5億元。但這7810件是怎麼來的？「主要是我們手上也有一部分資料，就可以去套套看。你想想看，做達文西的公司不會給我們任何一家做達文西的醫院的個別數字，因為這都是公司的機密，他們會保護自己的客戶，」李伯璋說。李伯璋坦言，有些資料醫院沒有申報，健保署就不會知道，「所以我們有一些（達文西手術）相關的代碼，我們就會去拼湊來分析醫院到底有多少量。」他舉例，健保署也去拜託醫院所在地的衛生所，請他們提供各個醫院申請達文西手術自費的時候，到底申報了多少錢。因為醫院要跟病人收取自費，就要跟衛生局申報，然後再去看每個醫院告訴我們和申報達文西手術自費的是多少錢。「醫院並未同時向病患、健保收取達文西手術費用！而是向病患收取達文西手術的設備、耗材、維修……等費用，向健保申請腹腔鏡手術費，因為健保沒有達文西手術費！」劉偉民在個人臉書上寫道。攤開健保署的說明，達文西手術的應用包含36項，但只有「根治性前列腺切除術」可以申請健保給付。若是其他項目進行手術，診察費、病房費、檢查費、藥費、麻醉費用還是健保給付。但手術費用和特別材料費就得用患者自行負擔。以切除子宮肌瘤來說，如果醫師採用達文西手術，但以腹腔鏡手術申請健保給付，醫院除了收取患者達文西手術自費金額之外，還可以拿到健保支付20789點數，再依照平均核算比例0.8或0.9來計算，相當於兌換現金不到2萬元。本次事件爭議最大之處在於，健保目前並未核可已達文西手術切除子宮肌瘤的給付。患者也乖乖地支付最高達22萬元的自費金額。為何包括醫師和醫院還要以其它種手術的名義去申報健保給付？面對《天下》的提問，劉偉民表示自己當初並沒有收到公文，而是新聞出來前一週，才在院內會議中得知達文西手術的申報規範，至於平常健保的申報作業都是由醫院的保險組在負責。但他認為，達文西手術就是醫療科技升級版的腹腔鏡手術，「這就像當初做腹腔鏡手術一樣，當時各家醫院在申報（健保給付）的時候，沒有這個代碼怎麼辦，我也確實把子宮切除了，只好報一個傳統子宮切除術，設備材料等額外費用就由病人來付，過程大概有7, 8年時間。」劉偉民認為，選擇達文西手術的患者是被「被懲罰」自付手術費，「其他病房、檢驗、放射又可以健保給付，這種切割未免太勉強！」「可是你就是沒有告訴我，實際上你做的是達文西手術，（資料）秀出來的時候，我根本看不到這個東西，」李伯璋反駁。面對部分醫師認為健保不給付達文西手術是「跟不上時代」的質疑，「他好氣憤，我才更氣憤，」李伯璋說，「今天我當健保署長，當然要把健保(資源)做最大化利用。」達文西該不該納入健保給付？李伯璋認為，應該回歸到體制內的健保醫療科技評估（HTA）機制。健保資源有限，新的醫療科技想納入健保，都得通過HTA的流程，由專家會議、共擬會議兩階段評估，該醫療科技的療效、成本效益以及經濟衝擊，是否足以讓健保出錢給付？2013、2017、2018年，HTA都曾針對達文西手術進行討論，最後以「不符合本土經濟效益」未能納入健保。只有「根治性前列腺切除術」一項，從2017年初開始，因為證據顯示達文西手術比傳統療法安全、療效較高，得以納入健保給付。李伯璋認為，未來達文西手術要不要納入健保的確可以再討論，只是目前為止的申報內容應該先釐清，首先該追回「不必要的」健保開支。他也有感而發，「健保署(過去)一直與醫界秉持誠信原則，你申報的東西是不是有做？沒有人知道，就變成有些人在浮報、虛報，我最近一直在想這個事。」李伯璋受訪前一天，參加一個高層聚會，與會不少前任部長級官員，包括一位前任衛生署署長，都對他不怕得罪人，追究達文西浮報一事大為肯定，讓他大感安慰。「大家都知道(健保)有很多弊端，大家都知道，但都不敢做，」他說，「但我覺得這個東西你不把他弄掉，健保永遠沒有救。」根據27日報載，達文西手術浮報風暴之後，健保署要求涉嫌違規的38家醫院須在四月十九日前自清。涉嫌虛報金額最多的台北醫學大學附設醫院已幾乎全部退回違規款項，總金額高達1.2億元，創下了國內相關事件最高紀錄；至於由北醫委託經營的雙和醫院，也全數退回違規所得。