(中藥注射劑 如臨大敵) 挖空 ”醫保” 罪魁禍首: 輔助用藥

再見！輔助用藥"大時代"2019-07-08　醫藥經濟報7月1日，國家衛健委和國家中醫藥管理局公佈了《第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物製品）》（以下簡稱"第一批國家重點監控藥品目錄"）。相較於2015年版"安徽輔助用藥目錄"，"第一批國家重點監控藥品目錄"暫未收錄中藥。就化藥及生物製品而言，"第一批國家重點監控藥品目錄"公佈的20個產品與"安徽輔助用藥目錄"的重合率為50%。從疾病領域來看，進入"第一批國家重點監控藥品目錄"的產品以神經保護劑為主，其次是營養性藥品。從產品分類來看，生化藥的產品進入目錄較多。

地方目錄增補 根據2018年12月國家衛健委發佈的《關於做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》，國家衛健委制訂全國輔助用藥目錄後，下一步就是各省級衛生健康行政部門在國家公佈的輔助用藥目錄基礎上，制訂本省份輔助用藥目錄。 值得注意的是，省級輔助用藥目錄不得少於國家輔助用藥目錄。二級以上醫療機構在省級輔助用藥目錄基礎上，增加本機構上報的輔助用藥品種，形成本機構輔助用藥目錄。2019年5月，河北6市（邢臺、邯鄲、秦皇島、保定、唐山、石家莊）曾公佈各市的20個輔助用藥目錄，目錄中不少是中藥，預計上述城市的輔助用藥目錄仍需要調整。

市場大縮量 制度引導目錄產品臨床使用 根據《關於印發第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物製品）的通知》，各醫療機構要建立重點監控合理用藥藥品管理制度，加強目錄內藥品臨床應用的全程管理。進一步規範醫師處方行為，對納入目錄中的藥品制訂用藥指南或技術規範，明確規定臨床應用的條件和原則。已有相關用藥指南或指導原則的，要嚴格按照指南或原則執行。對納入目錄中的全部藥品開展處方審核和處方點評，加強處方點評結果的公示、回饋及利用。對用藥不合理問題突出的品種，採取排名通報、限期整改、清除出本機構藥品供應目錄等措施，保證合理用藥。

重點監測二級及以上醫院 2019年1月，國務院辦公廳發佈《關於加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，在三級公立醫院新增的指標中，就包括輔助用藥收入占比，即輔助用藥收入占藥品總收入的比重，而輔助用藥的界定將以國家統一規定的品目為准。鑒於此，目錄品種在三級公立醫院的限用且市場規模下降是大趨勢。 2019年4月，國家衛健委發佈的關於開展藥品使用監測和臨床綜合評價工作的通知要求，在全國各級公立醫療衛生機構中抽取不少於1500家機構，在全面監測工作基礎上，對藥品使用與疾病防治、跟蹤隨訪相關聯的具體資料進行重點監測。2020年，監測範圍基本覆蓋二級及以上公立醫療機構，並向基層醫療衛生機構延伸，逐步實現對所有配備使用藥品進行監測。 因此，第一批國家重點監測藥品非常有可能會在二級及以上公立醫療機構監測範圍內。

醫保限制，重點監控產品銷量減 而重點監控目錄產品的市場主要來自二級及以上公立醫療機構，一旦被監控用藥，銷量肯定會受挫。一直以來，輔助用藥被認為是"挖空"醫保產品的罪魁禍首。20個重點監控目錄產品中，有13個產品屬於非國家醫保目錄產品，大多是地方醫保增補目錄產品，在國家醫保目錄的產品也大多都有醫保限制。重點監測後，醫保費用實際花銷流向將會非常清晰。

中藥也受限 焦點一：中藥注射劑未來可能被納入目錄  "第一批國家重點監控藥品目錄"雖然沒有收錄中藥，但國家衛健委將會同國家中醫藥局對重點監控合理用藥藥品目錄進行動態調整。這意味著中藥注射劑仍有可能會被納入《重點監控合理用藥藥品目錄》，評判標準有可能參考中藥注射劑再評價的臨床試驗結果。

焦點二：中藥使用新門檻市場影響力大 國家衛健委對中藥的使用設置了新的門檻。 對於非中醫類別的西醫醫師，需經過不少於1年系統學習中醫藥專業知識並考核合格後，遵照中醫臨床基本的辨證施治原則，可以開具中成藥處方；取得省級以上教育行政部門認可的中醫、中西醫結合、民族醫學專業學歷或學位的，或者參加省級中醫藥主管部門認可的2年以上西醫學習中醫培訓班（總學時數不少於850學時）並取得相應證書的，或者按照《傳統醫學師承和確有專長人員醫師資格考核考試辦法》有關規定跟師學習中醫滿3年並取得《傳統醫學師承出師證書》的，既可以開具中成藥處方，也可以開具中藥飲片處方。 這在短期內會打擊中成藥產品的使用。經過多年的臨床資料積累，一些中成藥已經具備與西藥聯合用藥的臨床證據，有的中成藥也具備了西醫適應症的臨床證據，這些中成藥將因處方管理而被限制使用。 對於過往投入臨床研究的中成藥而言，此限制讓有投入臨床研究和沒投入臨床研究的中成藥都在同一競爭條件下，將打擊中成藥企業投入臨床研究的積極性。

小結>>> 輔助用藥占醫保較大金額份額的年代將要過去。未來，預計進入《第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物製品）》的產品用量會越來越回歸理性化，在有臨床指征的情況下才有可能被處方。本次雖然沒有產品進入目錄，但中藥的處方權受限，未來市場至少縮水50%以上。