Palliative Medicine: 消極的積極作為!!

腫瘤學 欠缺規則且令人不安的課 2012/07/06 【內容摘自《萬病之王》，作者Siddhartha Mukherjee／譯者莊安祺，時報出版】 腫瘤學在一九八○年代還有第三種異議聲音，雖然這種聲音早已經在癌細胞邊緣盤桓數世紀了。在一而再、再而三的化療和手術都無法使晚期癌症的死亡率下降，因此這一代的外科醫師和化療師在無法治癒病人的情況下，開始學習（或重新學習）照顧關懷病人的技巧。 這是一門欠缺規則而且教人不安的課。安寧照護這種著重在症狀緩解和安慰的醫學分支一直被認為是癌症治療的反物質，是其正面的反面，對其滔滔不絕的成功承認失敗。 palliative這個字來自拉丁文palliare，遮蓋之意──光是止痛，就好像是遮蓋了疾病的本質，掩住其症狀，卻沒有攻擊疾病。一九五○年代一位波士頓醫師這樣寫道：「如果持續的疼痛無法藉由直接攻擊病理損害本身來解除……，那麼只能由手術干擾感官通路來達到緩和。」取代手術的唯一方法就是更多手術──以毒攻毒。如嗎啡和吩坦尼（fentanyl）等強效止痛麻醉劑則被刻意否決。 這位醫師繼續寫道：「如果不作手術，病人勢必會對麻醉劑上癮，身體越來越虛弱，甚至會自殺。」這樣的考慮極為諷刺，因為霍斯泰德本人一邊設計根除性乳房切除術的理論，一邊也對古柯鹼和嗎啡上癮。 可想而知地，推動維護臨終癌症病患理智和尊嚴的運動當然不會來自只在乎治療的美國，而是來自歐洲，其創始人是西西莉．桑德絲（Cecily Saunders），她原本在英國是護士，經再訓練而擔任醫師。一九四○年代末期，桑德絲在倫敦照顧了一名來自華沙的猶太難民，因癌症而瀕死的他留給她畢生積蓄五百英鎊，遺願是要作「她家的一扇窗戶」。 等到桑德絲在一九五○年代到倫敦東區探查乏人問津的癌症病房，她才親身體會到他如謎一般遺願的意思：她看到癌症末期的病患既無尊嚴、也沒有人為他們止痛、甚至連基本的醫療照護都沒有，他們的生命有時是真確地被局限在沒有窗戶的房間裡。桑德絲發現這些「沒有救」的病人成了腫瘤科的賤民，在其戰爭和勝利的修辭中沒有任何地位，也因此被棄若敝屣，沒有人理會，更沒有人放在心上。於是桑德絲重新設計了一名相反的學科：安寧緩和醫療（palliative medicine），她避用安寧照護一詞，「因為照護一詞『太過柔弱』，在醫界得不到尊重。」她寫道。「或者該說使之重新復生。」如果腫瘤醫師本身無法為臨終的病人提供照護，那麼她就請其他的專科醫師，如精神科、麻醉科、老年醫學科的醫師、物理治療師和神經科醫師，協助病人無痛而優雅地死亡。她也要把這些垂死的病人移出腫瘤科病房：一九六七年，她在倫敦成立了一家收容所，專門照顧病入膏肓的臨終病人，命名為聖克里斯多福（St. Christopher's）：不是死亡，而是旅人的守護聖徒。 桑德絲的運動足足花了十年的時間才傳到美國，滲透了滿懷樂觀的腫瘤病房。病房裡的一名護士寫道，「反對為病人提供安寧療護的抗力極深，當我們向醫師建議不要再挽救病人的性命，留給他們一點尊嚴時，醫師連正眼都不看我們……醫師對死亡的氣味敏感，死亡就意味著失敗、征服──是他們的死亡，醫學的死亡，腫瘤學的死亡。」 提供臨終療護需要無比的再想像和再造精神。醫藥界以不亞於測試新藥和外科療程的活力和細心，作疼痛和止痛的試驗，結果卻因此推翻了一些有關疼痛的教條，建立了新基礎原則。在癌症病患身上同情且大量施用的麻醉劑，並沒有讓病人上癮，也沒有使他們惡化或自殺，反而減輕了病人會感到焦慮、痛苦和絕望的這種沉重週期。新的抗嘔吐藥則改善了化療病人的生活。 美國第一個安寧療護中心於一九七四年在耶魯-紐海芬醫院成立，到一九八○年代初，按照桑德絲模式所建的癌症安寧病房在世界各地都興起：在英國最多，到八○年代末，當地已經有近兩百家安寧療護中心。 桑德絲不願承認這樣的志業是和癌症「對立」。她寫道：「提供臨終關懷不該被當成獨立於癌症攻擊之外的負面作法。這不僅僅是無從想像且毫無報償的戰敗階段。在許多方面，其原則基本上都與其他階段的照顧和治療是相同的，雖然其報償截然不同。」 這同樣也算是認清敵人。