(心臟支架) 台灣健保給付~58000支

區分心臟支架的差別 News98 名醫on call–Mar 06,2019要來聊心臟支架是因為一則醫療新聞，心臟病位居2015年十大死因的第2位，健保署統計因為急性的心肌梗塞或者是心絞痛或者是冠狀動脈狹窄的裝心血管支架，全台健保給付將近 58000支，這當中選擇比較貴需要自付費用的患者，大約提升了58%左右，也就是有一半的人，如果當你要選擇裝支架的時候，你會願意要選擇裝塗藥支架。

什麼樣的情況下，要考慮裝支架？支架用意是說心臟血管也就是冠狀動脈，如果產生狹窄的時候血流就通不過去，血流通不過去就會造成心臟功能受損，就會發生一些症狀，胸悶、胸痛等等，嚴重的時候會有生命危險，當血管是瞬間急性阻塞，這個就叫『心肌梗塞』。這個時候心臟功能會突然惡化，甚至會血壓掉、休克甚至會死亡，所以碰到這類型我們統稱心血管疾病，這類血管阻塞病人我們的目的就是要把他血管打通，至少讓他的血管是恢復到原本通暢的狀況。所以用什麼方法處理呢？最早就是考慮用所謂的氣球，最早在心導管技術剛開始實行的時候，最早的是考慮用氣球，所謂氣球是真的氣球，是一個特殊的材質，它有很長的管子，我們在尾端可以用一些儀器把它打氣，另外一端的氣球就會膨脹起來，所以我們把這管子伸到心臟裡面的時候，它的尾端在心臟的血管裡面，那我們在人體的外面打氣，打氣之後裡面那個氣球就撐起來，撐起來就會把裡面狹窄的地方撐開，撐開會維持一段的時間，時間過了之後再把氣球收起來，外面打氣可以把氣抽掉，氣抽掉之後就可以整支拿出來，拿出來之後這個血管就已經被撐開了。 氣球不是一直放在血管裡面？是把它撐開之後再拿回來？這樣子血管不會造成崩塌嗎？我意思是血管本來是狹窄的，今天用外力從內部往外撐開，然後再把支撐氣球抽掉的時候，不會崩落？一開始只有這個方法時候，初期狀況都還不錯，但是慢慢大家會發現一個問題，很多人在氣球離開之後很快就彈回原來狀況，因為血管本身是有彈性的，沒有東西持續穩固成果的話，很容易發生在狹窄。甚至有些人才剛做完才剛離開手術室馬上又狹窄了。統計起來光用氣球的方式去處理血管的話，差不多50%的人會發生再狹窄的狀況。有醫師就想說除了氣球撐完後，第二步驟就放一個金屬的鐵網，就是後來所謂的支架，就是框架把它框住撐的地方，讓他不要再回彈，造成所謂的塌陷、狹窄。心臟支架不是一個柱狀支撐體，像橋墩一樣的柱狀支撐體，它是一個圓形環繞血管內壁的鐵網絲？(對，一個圓筒狀的)那為什麼要叫支架？因為血管是圓形的，這個圓形鐵網目的就是要架住，不要讓圓形四面八方的力量往下坍，所以本身它是架住血管，所以翻譯就翻支架。把這個鐵網撐開之後，血管往外撐，那因為鐵網也比較不會回彈，他應該撐開了塑型就塑在那邊了吧？(對)只要當心血管堵塞或危機的時候，就必須來裝心臟支架，如果有去做過心臟的電腦斷層，評估出來會說你的心臟堵塞大概已經堵到了25%、 35%甚至是50%，那要堵到什麼樣的程度才需要來裝心臟支架呢？那個標準在哪裡？一般來講，我們目前的建議是說當你的血管狹窄有75%以上，就代表血管有明顯的狹窄，或者是說你血管狹窄沒到這麼嚴重，但是你有很明顯胸悶、胸痛症狀，而且這個症狀你在做功能性的檢查，核子掃描或者是有些人去做運動心電圖的確是有問題的時候，這些情況都可以考慮可能血管的狹窄是需要處理的。所以還是要從臨床上面的症狀跟影像上面的判讀兩個合併來做評估，才知道要不要做心臟支架？(對)這個技術現在都非常成熟了？這個技術本身算蠻成熟的，但是畢竟心導管手術還算侵入性的，因為還是要到心臟及血管裡面做處理，不管事氣球和支架，他們有點像顯微手術，雖然現在技術來說已經相當成熟，但只要稍微有點不慎，還是有可能產生一些比較嚴重的後果，因為畢竟在心臟，所以其實我們在做心導管手術之前還是會跟家屬講清楚，就說雖然目前的安全性在九成八、九成九以上，但是還是有1%~2%會產生比較嚴重的併發症，嚴重到會突然需要急救的狀況，就是你血管突然破裂，或心臟破裂等等，那有可能馬上要急救或電擊，也不一定會救得回來。現在各項手術都有病發症的可能性，那個可能性在1%~3%，但是當它發生的時候就是發生了，還是都必須要事先跟家屬告知讓家屬有心理準備。心導管手術，它並不是在心臟開一個洞，不是在左胸那是在哪裡？一般我們比較常用的兩個地方，一個就是股動脈就是鼠蹊部、另外一個就從手橈動脈，看病人的狀況，病人大部分做手部是比較方便，不管是後續的止血或活動手都比較方便，但是有一些比較緊急的狀況，或者有一些病人手腕有些狀況不能處理，有些特殊考量的時候，還是會從腳做。

腳的動脈感覺比較大條、手的動脈比較小條，因為有的人光是平常抽血就抽不到？抽血是從靜脈抽，我們是從動脈做，所以做完心導管的病人，不管是從腳做或手做一定會綁的很緊，綁至少一天。不會像我們平常抽血針拔掉，護士叫你棉花按個3~5分鐘就可以拿掉。因為動脈失血事很大量而且是用噴的，要格外小心。一般我們所裝的心臟支架，第一它可以支撐多久的功能，裝了心臟支架之後血液馬上就可以看到、就可以流通了嗎其？在做心導管的過程，其實我們同時同步都有在看影像，就是所謂的Ｘ光機，就是我們做的當下就可以直接看。

所以你們要穿鉛衣？是的，所以很多心臟科醫師年紀大的時候身高都會下降一點。因為揹鉛衣揹太久了，有鉛衣、鉛裙、鉛脖子、鉛眼鏡，輻射防護主要是防護重要器官，其他部分比較不會受到福受影響，主要防護內臟類的。那病人呢？做一次心導管那病人所承受的輻射量是在安全的範圍當中嗎？因為他必須要靠X光才能準確的定位看支架有沒有到確切的位置，血流是否通過，但是在這手術過程中醫生有鉛衣保護，病人沒有也沒辦法，但這幅射量是不是還可以承受的？ 可以承受，因為病人可能一年處理一次或者他這一次做完不用再做了，醫生可能一天是7~10台，我們是一定要保護不然輻射量會太大。

支架可以支撐多久？這接續前面，為什麼支架發明後又有人發明塗藥支架，最早是因為氣球的功能不是那麼好，後來有支架的產生，支架之後的確是減少了回彈或是再狹窄情況，可是過幾年之後慢慢有人發現其實他這個再狹窄的機率還是沒有降到非常理想，大概從原本氣球的時代在是5成左右，到了一般支架降到2成左右，100個還是有20個可能發生再狹窄。

再狹窄是原來做支架的地方在狹窄？對，不是支架本身狹窄，是一些斑塊透過網狀結構再慢慢長回血管壁裡面，這叫做支架內在狹窄，這個機會發生在2成左右，所以後來就有人想說那要怎麼樣的壁免這個事情發生，因為2成還是算蠻高的。當然是比原本的1/2好多了，醫療就是這樣持續的進步，還是有人不滿意，後來就是有學者、專家考慮是不是把金屬支架外面在塗一層抑制血管壁增生的藥物，就是我們現在講的『塗藥支架』。塗藥支架問世至少也十幾年了，也算很久了，塗藥支架發明的確是可以有效的減少細胞壁的過度增生，目前來講再狹窄機率就可以降到差不多10%以下，目前效果最好的大概就是塗藥支架。

它上面塗的是什麼藥？ 抑制血管增生、細胞增生的，就是所謂化療的藥物，因為化療藥物本身就是抑制細胞增長。我們把化療藥濃度稀釋之後，放在支架上面。比如說我們今天吃止痛藥，或許4個小時就代謝掉了，對不對，那塗藥支架呢？塗的那個藥可以在身體裡面撐那麼久的時間？它減少的是一年內在狹窄的機會，一年之後有可能再發生再狹窄，不過一年之後整體機率會再下降，原則上是保護這一年內，藥物原則上大概半年到一年內幾乎完全都沒有了。塗藥支架比一般支架來的更好，但是醫生說有了孫悟空還有超級賽亞人，所以你說還有生物支架？生物支架是這幾年更新的新型支架。這裡回答一些問題就是說，這個支架是不是可以拿出來或者是多久要換，事實上是沒有它就是固定在身體裡面，因為金屬支架放了之後，過一陣子身體的血管會把它包覆起來，會變成身體一部分。就沒有辦法拿走或置換新的。所以有一些人就開始考慮說，我們是不是有辦法用一些身體自己可以吸收的材質，也許我們放上去之後，過兩年、三年自己會消失掉，血管就可以回到原本沒有裝支架時候的狀況。後來會就開始有生物支架，它用一些可吸收的材質，每一家的材質不太相同。原則上因為可吸收材質可以達到類似的效果。你說我今天是裝塗藥支架，依舊是一個鐵絲網，對不對？當它往外撐的時候，金屬是有它的張力的，可以把它固定在那邊，但生物支架它是會被身體吸收掉的，當我又被身體吸收掉的時候，那個不就跟原本最初的一般支架一樣，也是會有再度風落的風險嗎？ 沒有錯，應該這樣講它可以維持兩到三年，目前第一代的生物支架是預計大概3年左右，這個框架會消融，在3年之內框架還在事實上有效果可以把血管維持在一定的通暢度。

要讓它消融最主要的目的是？這概念，因為血管本身有收縮或舒張，它有自己彈性存在，我們放金屬支架之後，它一輩子金屬拿不出來，血管會失去原本的彈性，當初生物支架的概念就是我們暫時解決目前的狹窄，讓血管三年之後回復到像之前一樣通暢的狀況，如果真的再發生狹窄的話，可以再考慮繼續放生物支架或者是塗藥支架。原來的地方再放一次？等到它完全溶解之後再放一次？然後至少血管的彈性度還是會在的？對，因為畢竟金屬這東西，以身體來說他就是外來物，所以生物支架當初的發想，就是希望不要有流程太多的外來物在身體裡面，只要暫時解決目前狹窄的問題，讓身體自體去修復，也許3、5年之後可以回到原本跟新的一樣的血管。一個人的心臟到底可以裝多少根支架？到底我們身體裡面可以承受多少根的支架以及你剛剛講的很好，有一般支架、塗藥支架、生物支架，但是今天是不是每個人都適合使用新的產品？就算我有錢我也願意自費，但是新的產品一定適合我嗎？