2012/06/28 抗血小板藥物監控測儀幫助臨床醫師了解造成支架血栓的原因，降低支架血栓的風險。 李任光醫師／提供 ■李任光（亞東醫院臨床病理科主治醫師）■ 心臟導管與支架置放對心臟血管阻塞的病人是一種有效且方便的手術，在國內行之有年，每年的支架置放病人數約2萬多人，是心臟內科最重要的治療方式之一。但是心臟支架也不是一勞永逸的治療方式，根據國內外的醫學報導接受支架置放的病人約有1%~2%的支架血栓發生率，雖然這些病人也有服用雙重抗血小板藥物（Aspirin & Plavix）的治療。 臨床研究發現，其主要的原因有支架材質本身因素、抗血小板藥物失效等，以現行的科技而言，支架材質已非常優良，克服材質上所造成的困擾，但是抗血小板藥物的失效，則是比較無法預測的問題。 所以國外專家學者對此一問題做了許多的研究後，發現對支架置放病人施以抗血小板藥物監控與藥物調整，在預防支架血栓的發生，也許可以有幫助的效果。所以在最新歐洲心臟學會的臨床指引中，在特定的族群可以考慮監控抗血小板藥物的效力，以降低心導管病人支架的血栓發生率。 亞東紀念醫院自2012年初引進抗血小板藥物監測儀器系統，並實際應用於臨床診療服務，藉此發現許多過去不容易處理的個案。 一位在他院接受心導管塗藥支架置放的60餘歲男性病患，在置放支架半個月後，發生急性胸悶而被緊急送至本院急診室，心臟科醫師懷疑是急性心肌梗塞，於是立即將病患送至心導管室做治療，在施以心臟冠狀血管照影後發現病人產生嚴重的支架血栓，阻礙血液的流通，在經過緊急心導管治療後，病人的冠狀動脈血流暢通，得以暫時解除危險。此時醫療團隊思考這位病患為何會發生支架栓塞。 近年來根據國外醫學期刊報導，「保栓通藥物失效」是其中的原因之一，因此亞東醫院利用最新引進的「血小板功能分析儀」，檢測其保栓通抗血小板的藥效是否有達到預期標準。 我們發現在標準的服用劑量之下，保栓通藥物產生失效的狀況，也就是保栓通無法有效抑制血小板凝集功能，進而預防血栓形成，於是醫療團隊將病人服用的保栓通的藥量加倍，一週後再進行藥效檢測，發現保栓通藥效增強，血小板抑制功能達到預期，病人繼續服用加量的保栓通藥品，一個月後再檢測第二次血小板功能檢查，抑制血小板凝集依然持續，病人在門診追蹤也非常良好。 從這個個案，亞東醫院成功的利用抗血小板藥物監控測儀器，幫助臨床醫師了解造成支架血栓的原因，進而讓病人降低支架血栓的風險而保住珍貴的生命。 從亞東醫院的資料發現，保栓通藥物失效的病人在經過加倍劑量後，多能提升藥效達到預期抗血小板凝集的效果。近年來所謂「個人化醫療」的觀念逐漸被大家所接受，其效益也不斷地在臨床實證中的到驗證。 抗血小板藥物治療在預防支架血栓上扮演非常重要的角色，過去因為傳統的手工式血小板凝集檢查有許多缺點（血品準備、耗時及再現性差），而影響該檢查在臨床上的使用率，造成抗血小板藥物不容易被評估。 新式抗血小板藥物監控系統為晶片設計的床邊檢測，其優點是血量少、速度快及操作方便，可以提供24小時檢測服務，完全改變過去的缺點。臨床醫師可以利用此系統評估藥效程度，對病人的治療做到客製化，提高病人的就醫品質。
Sunday, July 1, 2012
補充「左旋麩醯胺酸」對癌症患者幫助大
2012/06/30 ■王慰祖／撰稿■ 一位50多歲的女性乳癌患者，因為接受化療，出現倦怠、四肢無力、皮膚神經麻痺等副作用，加上嘴巴黏膜破，無法進食也沒有胃口，升起放棄治療的念頭。所幸在醫師建議下，使用「左旋麩醯胺酸」營養補充品，不適症狀明顯減輕，患者就接續之後的治療。 新光醫院一般外科主任楊圳隆醫師表示，臨床的確發現有不少癌症患者，在接受化療或放射治療後，出現上述症狀，或是口腔、腸道黏膜破損的現象。他強調，因為不少化療藥物對於黏膜、神經與免疫系統會造成傷害，臨床上就有患者剛開始打化療藥的前兩次還順利，可是到了第三、四次療程，出現上述的不適症狀，讓患者對於之後的治療打了退堂鼓。 楊圳隆強調，中斷治療對於癌症患者預後影響很大，尤其是因為嘴破怕痛無法進食，根本沒有體力面對後續的治療。因此，臨床經驗會建議患者補充左旋麩醯胺酸，使用前後的差異非常明顯。 究竟何謂左旋麩醯胺酸。楊圳隆表示，這是一種人體可以自行製造的胺基酸，當人體遭受創傷、手術或化放療時，身體的儲存量變少，體內的麩醯胺酸就會消耗的很快，當體內需要大量左旋麩醯胺酸時，就必須額外補充。 他表示，雖然這種特殊胺基酸有注射（點滴）與口服劑型，但是注射式效果，反而是口服方式，因為在家中就可以使用，它能減緩因前述治療時帶給病患的不適症狀。最好是治療前就使用，或是與療程同步使用，與化療同時使用，一天約使用30公克左右，對於緩解上述疼痛感幫助很大。
塗抹式睪固酮凝膠擦改善男性更年期症狀
2012/06/30■王慰祖／撰稿■ 不少年過40歲的熟男，總覺得自己的體力不如從前、容易疲勞、暴躁、睡眠品質不佳、沒有元氣，甚至以往最有「性」致的房事也是提不起勁，尋求醫師協助診治，才發現原來是男性更年期導致，也就是缺乏「睪固酮」。泌尿科醫師建議有這方面困擾的男性，可以藉由補充睪固酮凝膠，讓自己40 歲還能是一尾「活龍」。 新光醫院泌尿科資深主治醫師蔡德甫指出，睪固酮又稱雄性激素或男性賀爾蒙，30歲時睪固酮分泌達到高峰，隨後每年以平均1.2%的比例下降。因此，男性過了40歲，就會因為睪固酮不足，導致出現上述的症狀，甚至有些男性不僅性慾降低，還有勃起功能障礙的問題。 蔡德甫表示，一旦確定是因為缺乏睪固酮引起的男性更年症問題，可以藉由補充睪固酮，改善更年期造成的不適症狀。 他指出，目前用於治療睪固酮低下症的方式主要有三種，包括口服、肌肉注射針劑及塗抹式的凝膠擦劑，針劑在注射後初期濃度飆升，可以感覺症狀改善不少，但是一旦到了後期濃度不足，無法維持穩定睪固酮血中濃度，又會回到原本的狀態。 蔡德甫強調，睪固酮針劑還有一個最大的問題，就是有攝護腺癌風險者，絕對不能補充睪固酮，若使用長效針劑（藥效約持續三個月），治療期間發現攝護腺癌PSA指數上升，但是針都打了，有可能造成PSA指數更高，反而讓患者身陷下一個危機。 至於口服藥物，他表示，口服的睪固酮藥物因為是經由肝臟代謝，長期使用會有肝毒性以及易造成肝臟的負擔，基於患者用藥安全性的考量，現在已經很少使用口服的睪固酮藥物來改善男性更年期症狀。 蔡德甫強調，經皮吸收的睪固酮補充療法是目前改善男性更年期症狀，使用最多的治療方式。這種塗抹式的凝膠是從皮膚吸收，不經過肝臟，沒有肝臟代謝問題，直接進入血液循環，使得血液中的睪固酮濃度呈現穩定狀態。 他表示，使用這種外用凝膠，不僅可以改善前述因為更年期睪固酮不足引起的不適症狀，針對中年熟男常見的「鮪魚肚」，它還可以改變體內脂肪組織的分布，也就是提升瘦肉組織的比例，用藥後同時改善更年期症狀以及「中廣」的問題。 此外，這種凝膠還可以提升骨質密度，對於有骨鬆毛病的老人家，藉由提升骨質密度，減少骨折的發生率。 蔡德甫說，根據泌尿科的臨床經驗，有些男性因為勃起功能障礙，必須使用威而鋼這類藥物才能重振雄風，但是其中有些患者用藥後的效果還是不理想，建議同步使用塗抹式的外用凝膠，約有三分之一患者勃起功能障礙問題獲得改善。 蔡德甫強調，熟男們一旦有上述疑似睪固酮不足引發的更年期問題，應尋求泌尿科醫師評估診斷，針對症狀予以治療，就能改善更年期造成的不適症狀。
台灣公眾電擊發展策略‧亞洲專家獻策
2012/06/30 普設公眾AED可以在第一時間發揮搶救生命的功能。本報系資料庫／提供 ■王慰祖／撰稿■ 由急診醫學會與飛利浦公司主辦的「2nd AED Round TableDiscussion Meeting」日前舉辦，藉由邀請日本推廣AED的專家-Prof. Hideharu Tanaka，並邀集國內產、官、學、醫界專家共同分享PAD教育訓練、註冊管理，以及推廣實務的日本經驗，並深入討論在台灣的可行性作法。 近年來國人因心臟疾病死亡之人口日漸增加，依據行政院衛生署民國100年統計全國主要死亡原因，心臟疾病死亡數占率為10.8%，為國人十大死因的第2位，民國100年有15,675人死於心臟病，平均每31分50秒即有一人死於心臟疾病。 依據國外資料顯示，若能在突發心跳停止時的1分鐘內，立即給予電擊，心跳回復正常節律的成功率可達9成，每延遲1分鐘，如無CPR存活率每分鐘下降7%至10%。因此全民認識4分鐘黃金救命時間與AED的重要性，勢在必行。 台灣早在2000年起開始推動「公眾電擊（PAD）」，但目前為止設置院外AED的總數僅4,000多台，相較於日本於2004年才推動「公眾電擊（PAD）」，（院外）AED的數量已高達到35萬台。由此可見，台灣於推動「公眾電擊（PAD）」還有很大的進步空間。 Hideharu Tanaka指出，日本目前AED教育訓練以FireDepartment為主，在日本每年共有約350萬人接受AED的訓練，值得一提的是，18歲以下的孩童平均每人都接受過3次以上的AED訓練。由此可見，日本在推行「公眾電擊（PAD）」教育訓練，下了非常大的功夫。 Hideharu Tanaka分享，日本「公眾電擊（PAD）」由衛生部負責管理及督導，並由一群專業的醫師支持及協助，落實的執行教育訓練及AED的設置，讓AED普及並人人皆會操作使用。Hideharu Tanaka表示，日本目前設置院外AED約有35萬台，他期待，近幾年內可達70萬台在日本地區。 Hideharu Tanaka表示，目前日本對於AED有一套的登入系統，透過登入的資訊，民眾可透過網路或是智慧型手機查詢AED地圖，讓需要使用AED時，馬上可以知道在哪裡取得並使用。 根據統計，台北地區民眾施予心肺復甦術的比例為23%、桃園地區為16%、台南地區為14%，雖然已比過去2005年的平均5%還要進步，但仍然低於日本地區的35%及北美地區的41%。 台大醫院急診醫學部主治醫師馬惠明表示，近年來台灣民眾對於CPR的實施已經比過往進步許多，但對於AED的使用上仍有很大的進步空間。 馬惠明指出，目前台灣急救教育內容，極少包含AED課程。根據統計指出，心肺復甦術（CPR）課程占了91.57%，心肺復甦術加自動體外電擊去顫器（CPR＋AED）訓練僅占0.002% ，而其中原因，是訓練時間過長，導致民眾沒有多餘的時間可以參與受訓，因此未來受訓的時間也將納入改善的方向之一，希望可以縮短到1小時以內。 在政府單位的協助下，行政院衛生署自97年度開始推動心肺復甦術加自動體外電擊去顫器（CPR＋AED）訓練，針對辦公處所與企業工作人員辦理訓練，擴大企業參與層面，並鼓勵企業參與於公共場所廣設AED，建構安全生活環境。 馬惠明指出，目前台灣發展PAD有六個策略，透過衛生主管 機關的支持、社區的參與，與緊急醫療體系的結合讓資訊更 流暢，以及學術界的支持、國家法律的保障，讓「公眾電擊（PAD）」的推動更順暢。 馬惠明表示，期待未來在社區內達到It's okay（你我放心做）、It's easy（大家都能做）、It's everywhere（處處看的到）的原則，讓「公眾電擊（PAD）」深入推行到社區內。 Hideharu Tanaka建議，台灣推動「公眾電擊（PAD）」，除了需要法規的修定協助外，對於民眾的宣導也是極為重要，讓民眾對PAD的接受度提高，而教育訓練上也不僅只針對成人，對於孩童的教育訓練也不可忽視，並做好AED的管理制度，讓資訊更有完整性。 馬惠明期待，透過此會議，台灣在未來能夠在政府單位與民間企業的支持下，讓「公共場所心臟電擊器（PAD）」計畫推行的更順暢，並以日本為學習的目標，落實到台灣的每個角落。 在研討會上，與會專家表示，台灣AED的數量太少，包括大眾運輸量最大的捷運，都只有捷運台北站的唯一一台，如果發生民眾心臟病發倒地，救護車又無法在最關鍵的五分鐘之內到達，後果不堪設想。如果礙於經費的問題，是否可以考慮由企業或扶輪社等團體捐贈，就如同不少民間企業捐贈救護車的精神與救人的理念。 為了建構國人安全的生活環境，提高公共場所發生突發性心 臟停止個案的救活率，衛生署自97年起開始宣導推廣於公共 場所設置自動體外心臟電擊器（AED），並鼓勵機關（構）、企業、公司設置或捐贈AED，衛生署提供免費人員訓練， 以共同為國人生命安全把關。 長庚醫院為響應政府這項政策，日前捐贈250台AED，供政府 設置於人潮密集的交通要站及觀光地區使用，同時提供每年 百場以上的教育訓練活動，希望藉此拋磚引玉，帶動國人重 視急救觀念與風氣，同時呼籲全國各行各業共襄盛舉。 事實上，已有多家企業響應捐贈AED的行動，包括去年由飛利浦公司、友信行、昇恆昌、采盟、壢新醫院、中興保全、良福保全等企業，捐贈51台AED予桃園國際機場，安裝在空橋區。伊蕾服飾也捐贈11台AED，提供花東偏遠地區衛生所與原住民部落。 飛利浦醫療保健事業處總經理簡博昌表示，為了保障民眾的 安全，廣設AED的確有其必要。飛利浦呼籲有更多的企業與 團體發揮回饋社會的精神，一起加入捐贈AED的行動，飛利 浦公司也將繼續推動廣設AED的觀念，為守護國人生命安全 而努力。
多功能訴求人工水晶體提供白內障患者最佳化視力品質
2012/06/30 ■王慰祖／撰稿■ 不少銀髮族除了有白內障的困擾，還伴隨有老花眼與散光的問題，拜科技之賜，已有各種訴求可以矯正白內障與散光，或白內障／老花眼的功能性人工水晶體可以選擇，針對以往球面人工水晶體到了晚上視力不清楚的缺點，也有「非球面人工水晶體」可以解決，年底還會上市同時矯正白內障、散光、老花眼的「三合一」人工水晶體，提供白內障患者術後有最佳的視力品質。 屏東精華眼科院長程維璋醫師表示，白內障手術與人工水晶體技術不斷精進，患者對於術後的視力品質要求不再只是看的清楚，還要能夠一併解決看遠看近（老花眼），或是散光的問題。 他指出，如果患者術後需要閱讀書報等近距離視力需求，可以植入多焦點人工水晶體，就能擁有看遠看近的視力品質。 臨床經驗有不少患者在接受白內障手術後，仍出現視力模糊不清的情形，尤其是夜晚最明顯。程維璋說，其實問題出在植入的人工水晶體，因為傳統人工水晶體是球面設計，如同一般鏡片，看出去時，邊緣呈現扭曲或變形，如果植入球面人工水晶體，到了夜晚瞳孔放大，這種情形會更嚴重。 程維璋說，如果是植入「非球面」人工水晶體，不管白天或晚上都不會有邊緣影像變形的問題。 他表示，除了人工水晶體的進步，最好搭配高頻率振動的「冷超音波」手術儀器，由於較不產生熱能，在角膜上劃一個2.2mm的小切口，利用注射的方式，將新型的人工水晶體植入，術後不僅解決白內障的問題，不同功能訴求的人工水晶體，提供夜間與遠距視力、解決老花眼與散光等「附加」功能。 程維璋指出，這種多功能的人工水晶體連眼科醫師也指名要用。前陣子一位南部眼科醫師，因為白內障合併老花眼的問題，影響平常看書報以及動手術的視力品質，最後尋求他的協助，植入多焦點人工水晶體，術後白內障與老花眼一併解決，現在視力回復到年輕時候的精準。 程維璋表示，選擇人工水晶體除了注重功能性外，還得重視材質與設計，建議選擇厭水性壓克力軟式材質的產品，減少二次白內障的發生，以及選擇一體成型的單片型產品，發揮穩固不偏位的效果。此外，應選擇具有過濾紫外線與高能量藍光的黃色鏡片，藉以阻絕有害光線，降低光線對視網膜的傷害，以及減少開車的患者受到來車強光的安全影響。
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