醫療是經濟下產物?? (自由經貿區&健保DRG )

健保的弱弱相殘困局2014-07-02◎ 陳亮甫 近幾個月來醫界風波迭生，自由經濟示範區開辦國際醫療業務，醫療能否營利化的爭議甚囂塵上；醫療訴訟要求醫界負擔部分訴訟費用；健保DRG擴大實施，更加約束醫療專業，成本控制首位考量，可能造成重症病人權益受害。這許多論戰看似獨立事件，然其背後邏輯卻不一而同：國家依循新自由主義的邏輯一味撙節，大量將公共服務外包予私人資本，同時迫使勞工與消費者承擔更多的外部成本。這許多的爭議更讓我們看的清楚，國家的地位退場，致使健保或原先共同承擔健康成本的社會功能弱化，顯而易見的結果，便是醫療公共性的萎縮，醫療服務在政策的推波助瀾底下更加產業化、營利化。必須釐清的是，如今健保的凋亡不該被理解為社會主義的潰敗，而是民營化和自由市場過度的膨脹，讓勞動條件在成本效益的考量下惡化，也讓消費者購買力階層差異加劇。醫界之中，「健保趕快倒」的呼聲幾乎已經是一面倒的政治正確，然而對於另類的健康體制想像，卻令人擔憂地匱乏。當今名存實亡的健保制度對誰有利？延緩帳面財務危機的發生，有助於鞏固統治者聲望和正當性，而總額制度的零和賽局、診斷關聯群的惡性撙節，正有利於原先具備較大政治議價力的大型醫院經營者，更加符合成本效益地壓榨基層勞工、由消費者手中圖利、排擠基層醫療。DRG制度為人詬病所在多有，然而卻也在協商過程當中獲得醫院方的贊同，理由可想而知，苦的是臨床工作者和弱勢消費者，對於醫院而言，卻可能更能有效節制成本。而衛政單位不思如何就健康照護體制減省醫療浪費、改善醫護環境，一心想的就只是讓健保維持一個美好的財務均衡，這兩者一拍即合，共同掏空公共資產，讓基層對於健保失去信心，不得已往營利的市場靠攏。醫界對於健保的批判已經蔚為傳統，在這一波DRG的各式嘲諷、咒罵更是不在話下，考量政府施政的荒怠，這自是無可厚非。但一股腦對於健保的攻訐當中，少了對於醫界代表性的全盤反省；醫院不合理的管理制度，亦未隨著基層的眾怒而有所鬆動；基層醫事人員團結的可能，更是在一片謾罵聲中繼續縹緲無形。更有甚者自紮「醫德」草人，或是指責同樣受迫的一般大眾，在情緒化的字眼和貼文裏頭取暖自憐，畢竟相較於檢討體制，責罵健保最是安全和簡單。這是健保的弱弱相殘困局。在一片醫病爭罵與「某某仇醫、仇富」的簡化修辭當中，既得利益者繼續依恃著各執一詞的對立形勢得以存活。解決問題的策略究竟在何處，還有待辯證，醫病之間的互利與回歸專業主義的信任，撇棄醫療體系頭痛醫頭的舊習，必然是個值得思考的方向。但或許對於醫和團來說，也沒有那麼想要解決問題，缺的只是在煩悶生活當下一個怪罪的對象，如此而已。（作者為台灣大學醫學系大四學生