黃勝堅: 鼓勵聯合醫院 600位醫師 走出白色巨塔 (居家醫療)

醫療革命在你家 林怡廷 2017-03-29 天下雜誌619期 在真正走出白色巨塔前，醫護人員大多沒想過，對失能者而言，遮風避雨的家，已成危害健康的監牢。但要想讓醫療能量進到人人的家中，政策必須給予誘因、執行上必須整合而這條路還很長。53歲的陳俊銘（化名）自從中風出院後，15年來再沒出過家門，更別說是看病或復健。他住在台北市的老舊公寓，樓梯陡峭，中風的他無力攀爬；若要家人背上背下，則怕摔跤，後果不堪設想。加上家人忙於工作，不知道如何向外求援。「當初出院時醫生說要復健，但那時工作忙，」和他同住的二哥語氣無奈，「要怎麼照顧也不知道。」每當陳俊銘感冒、疼痛，家人就買成藥；他也因長期未就診和復健，四肢關節退化，大小便和坐臥都須由家人協助。但近90歲的媽媽和66歲的二哥體力逐漸無法負荷，還因照顧姿勢長期錯誤，腰部已提早退化。病人有病看不得、家屬照顧負擔增加，這對號稱擁有世界第一健保和醫療照護的台灣，顯得格外矛盾。家，不再成照護黑洞如今，一場居家醫療的革命，正在展開。「你來不方便，我們就把醫療團隊搬到你家，」素有「醫界改革者」稱號的台北市立聯合醫院總院長黃勝堅說。在里長的帶路下，台北市立聯合醫院中興院區團隊，帶著醫療器材，每隔2、3週登門拜訪陳俊銘。院長劉志光幫陳俊銘看病開藥；物理治療師涂志明則發揮巧思，依家裡環境為他設計可行的復健動作，並教家人如何協助。居家醫療團隊的主動出擊，改善了陳俊銘的病況。現在，他能自己坐在床邊，也從畏懼到總是樂得以逐漸恢復功能的手，和團隊擊掌、打招呼。受惠的不只是病人，因為醫療人員走進家中，家人不再時常得向公司請假，帶長輩看病，也毋須折騰於車程來回、在醫院穿梭多個診間的費時費力。居家醫療，更包含從生到死、從病人到家屬的關懷。3月中，患有失智症，95歲的林玉鳳（化名）因癌末在家安詳地離世了。家人雖難過，但不心慌。在北市聯醫中興院區家醫科主任孫文榮的定期訪視下，奶奶接受了居家安寧療護，不再化療、吃藥增加苦痛；家人也知道遇到症狀變化，能撥打24小時諮詢電話求援，更做好面對死亡的準備。「媽媽的病情走下坡的時候會擔心，孫主任說放心，只要一通電話，不管是什麼時候都有人在，我們就安了，」照顧林玉鳳的媳婦也一改過去遇到症狀變化就往醫院急診跑的習慣，「送醫院，她累，我也累，」她說。走入家庭的醫療人員，關照的不只是病症，還有病人的整體生活和家庭。「醫學的專業就是關懷，它的目標是預防病人、家屬、醫療團隊受苦，」黃勝堅強調，「甚至是預防整個社會受苦。」黃勝堅會這麼說，不是沒有原因。根據美國研究顯示，接受居家整合醫療照顧的病人，在1年內的急診次數減少29％、住院率降低11％，節省醫療花費。目前台灣的失能人數約76萬人，隨著高齡浪潮襲來，2030年將達120萬人。唯有改變現行集中化、分科化的醫療，才能讓健保資源妥善運用。陽明大學衛生福利研究所教授李玉春分析，「根據數據分析，用健保資源最多的人約佔10％，用掉大概60％的資源。如果能把10％的人照顧好，可讓資源使用更有效率。」這一成的人，不乏行動不便或失能的多重慢性病、插管長輩。台灣發展居家醫療，起步較歐美、日本慢，但老化速度卻是全球第一，得加緊腳步。「台灣醫療長期躲在白色巨塔裡面，但社會在變，失能或壽終正寢的需求愈來愈多，集中式的醫療沒辦法提供這樣的服務，」黃勝堅焦急地說。這讓黃勝堅鳴了第一槍。他不以升格醫學中心為目標，反倒鼓勵聯合醫院七個院區，共600多個醫師、上千個醫事人員走出白色巨塔。截至今年2月，台北市聯合醫院系統有近百位醫師積極投入參與，照護人數則達1768人，佔了近全台灣接受居家醫療整合照護人數的四分之一。歹勢，我不知你是這樣來看病但剛開始推動居家醫療，面臨很多挑戰。首要挑戰是醫療人員不願意走出舒適圈。黃勝堅在院內推動之初，就面對反彈聲浪，「醫療團隊多覺得『為什麼我們要出去』，」他說，「他們從不屑、反彈，然後消極抵抗。」北市聯合醫院中興院區泌尿科主任柯明中很有感。從醫26年的他，多待在診間或手術房，「出去並不方便，」他說出過去對居家醫療的想法。但柯明中試著走出白色巨塔後，感到慚愧，「我到了現場跟他（病人）說，歹勢，我以前真的不曉得你是這樣來看病。」因為他這才發現，患有小兒麻痺、雙腳萎縮的66歲門診病人阿國，多年來到醫院看診10分鐘，卻得大費周章。不只得碰運氣找願意背他下樓的計程車司機，到了醫院，阿國申請了NGO的陪同就醫服務，但有時醫院候診時間長，社工會催促行程，「他們就不會配合你啊，帶我去有時候會刁難，」阿國無奈地說。阿國還曾因此想在診間插隊，被重視先後順序的柯明中制止。「過去30、40年來醫療進步，但為什麼醫病關係愈來愈糟糕？因為醫師沒有回歸到『人』。如果是一群器官專家在照顧器官疾病，人跟人之間的關係怎麼會變好？」黃勝堅說，「這給醫師一個反省的機會。」「莫忘初衷，」當柯明中提起醫師的角色該是什麼模樣時說，「沒有一個人的心是不想幫別人的。」

不能只靠醫生佛心苦撐 但改變不能單靠醫師的自省，制度改善是關鍵。目前誘因不足、費時費力是醫療人員不願投入的主因。以醫師為例，一次居家訪視費為1553點健保點數，雖然較一般看診的3、4百點高，但醫師一個上午頂多拜訪4、5個居家病人，對比診間動輒湧來數十位病人，誘因相對小；而車程往返、行政作業繁雜，都是阻礙。要讓醫師走出舒適圈，健保署開始尋思改善流程。健保署醫務管理組專門委員林淑範回應，支付標準已較過去提高，未來將陸續簡化令人詬病的行政流程，例如，外出看診已不須再另外向衛生所報備等。但更大挑戰在如何鼓勵基層診所，也投入這場居家醫療革命。

讓基層「土地公」成為主力「基層診所是地方上的『土地公』，土地公是管生也管死，」黃勝堅比喻。因為廣布全台的一萬多家診所，更能就近照顧街頭巷尾的居民，應該成為居家醫療的主力。但至2016年底，投入居家醫療計劃的診所僅596家，佔全台西醫診所的5.6％；相較於日本近2成診所參與，相差近4倍。因為台灣的診所醫師習慣單打獨鬥，但要執行居家醫療得先和其他醫療單位合作，組成三階段團隊、提供24小時諮詢電話、行政作業又繁雜等，讓他們裹足不前。北市聯醫則如「母雞帶小雞」，分享做法、協助處理行政程序，已鼓勵55家診所投入。「包括法規和申報流程，有問題就拋出去，總院長很快就會回覆，」萬華的開業醫師鄭維理，最初就是因此成為居家醫療的一員。台北市以外，診所加入居家醫療的風潮才叫開始。雖然健保署透過「家醫計劃」的評核指標鼓勵，但截至去年底，在414個社區醫療群中，投入比例僅有28％。另一大挑戰，則是醫療和社福之間長期缺乏整合。「過去長照10年計劃和健保沒有連結，長照就長照，醫療就醫療，」李玉春說。這讓病人獲得的是片斷的照護服務醫療人員的診斷建議是一套，長照人員的照顧又是另一套。雖然長照2.0的17個項目中，特別納入居家醫療和出院準備這兩項醫療服務，讓失能在家也能獲得連貫的照護，真正補足社區化的照顧拼圖。但光是最基本的資訊整合問題就未解決。林淑範坦言，去年底建置的居家個案照護資訊共享平台，僅醫療人員能用，長照端仍無法取得相應資訊。高齡社會來臨，居家醫療革命已是進行式，但面對新舊問題交錯的健保與醫療體制，如何理出一條路，讓這場革命真能昂首闊步，為人們踏出高品質又安心的照護？正考驗當政者和醫界。