照顧末期病人的４大難題 張靜慧 2017-05-04 康健雜誌 拿著「氣管內管置入術說明書」，林女士猶豫了。母親已80多歲，多種慢性病纏身，頻繁進出醫院，身體愈來愈虛弱。這次又因為肺部感染而住院，呼吸很喘，醫生說需要插氣管內管幫助呼吸，但插下去之後會不會變成長期使用呼吸器，誰也不知道。插管會不會太折騰老人家了？但如果不插，是不是太早放棄了？ 當生命接近尾聲，醫療決策格外困難。早做準備，才能讓病人少受點苦，家屬少一點天人交戰。
1.感染肺炎要不要插管？末期病人的免疫力低下，各種感染的機會增多，比如肺炎，往往成為壓垮病人的最後一根稻草。但肺炎可能是可以治療的，那麼病人呼吸困難時究竟要不要插管，維持呼吸換氣的功能？甚至是否接受抗生素治療？醫師認為這需要評估病人的整體狀況及預後來決定。台大醫院家庭醫學部主治醫師蔡兆勳說，如果一個醫療處置對病人是好的，那當然要做，如果對病人不好，當然不做，但困難的是不確定它對病人好不好，這時可以考慮「限時治療」─先做，再評估效益。比如危急時先插管，如果治療兩、三週後沒有達到預期效果，反而增加痛苦，就可考慮撤除。安寧緩和醫療條例修法後，撤除維生設備需兩位相關專科醫師判定末期、一位最近親屬簽署同意書即可，彈性比過去大，等於有退場機制，可以設停損點，醫生、家屬都不會那麼為難。「撤除維生設備，幫助病人善終，也是一種作為，」淡水馬偕醫院安寧病房主任黃銘源說。也建議醫療人員及家屬找機會詢問病人的想法。「盡早表達意願，到時家屬就能遵循，」蔡兆勳說。
2.要不要插鼻胃管灌食、打點滴？老一輩有「寧可痛死，不能餓死」、「不讓病人吃飽將來會變餓死鬼」等觀念，因此希望病人即使不能經口進食，也要用鼻胃管灌食，不能餓著。「這樣做，安慰了家屬，卻苦了病人，」新店耕莘醫院緩和醫療科主任江維鏞感嘆。另一位醫師則直言：「臨終病人還插鼻胃管灌食，是滿足家屬的需要，而不是病人的需要。」要不要用鼻胃管灌食，要考慮病人的餘命、對病情是否有幫助、病人的意願及能否改善生活品質等因素。
3.打嗎啡止痛會不會上癮或加速死亡？一位醫師透露，台灣人非常恐懼嗎啡，害怕上癮或加速死亡，病人寧願忍耐，也不敢用它來止痛、止喘，甚至有些醫生也不敢開嗎啡給病人，「裡面夾雜著對醫療糾紛的恐懼。」有的醫生在幫病人打嗎啡前，還把家屬都找來跟病人「道別」，深怕這一針打下去病人的呼吸就停了。「大家誤會嗎啡了，」黃銘源解釋，嗎啡可以有效止痛、止喘，在醫師監控下使用，並不容易成癮，有時使用劑量增加，常是因為病情惡化、病人更痛，並不是因為上癮。跟所有藥物一樣，嗎啡也有不良反應，比如呼吸抑制（因此讓人誤以為會加速死亡）、噁心、頭暈、便秘等。蔡兆勳建議，用嗎啡之前醫師一定要跟病人和家屬詳細溝通解釋，並且澄清用藥的目的是減輕痛苦，不是安樂死，正確使用並不會加速死亡。「是疾病讓病人死亡，不是嗎啡。就算不用嗎啡，他還是會走。」
4.安寧療護就是「斷水斷電」，讓病人等死？聽到安寧療護，有些民眾擔心是不是什麼也不做，任由病人死亡。「我們會盡一切努力，幫助你安然逝去，但也會盡一切努力，讓你好好活到最後一刻，」安寧療護創始人桑德絲（Cicely Saunders）醫師道出安寧療護的真諦。「安寧療護不以治本（治癒疾病）為目的，因為這目標已經無法達成，因此要更積極減輕病人的身心靈痛苦，比如止痛、止喘、減少焦慮與恐懼等，把治標做到極致，同時也照顧家屬的身心，絕不是什麼也不做，」黃馨葆強調。「末期病人心靈的痛苦其實不亞於肉體的痛苦，但過去經常被忽略。安寧療護希望幫助病人同時減輕肉體與心靈的痛苦，享有平安和尊嚴，這才是善終，」蔡兆勳說。
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