王惠珀感懷隨筆》台灣的醫療環境為甚麼不"KISS" ? 優傳媒 (2021-08-05)作者/王惠珀《前言》台灣人喜歡群聚，逛街、看病，而且熱情聒噪(禍從口出)。平時群聚就醫，導致基層醫療萎縮，沒了戰力。生物戰起，想要躲開風險，就圖窮匕見了。連施打疫苗都得靠醫院，造成動輒數百人的群聚。老人家不堪折騰，身心俱疲下多人身亡，令人扼腕。速寫老師郭正宏說我的落款「像菜市場的臺大醫院」，跟美麗的巴洛克建築不搭調。我說「寫實呀 !」老師說 :「那加畫一百個人上去。」同學揶揄 :「再加二十輛摩托車。」醫療的群聚最要不得，但錯不在人民，是制度造成的。筆著不喜歡群聚，平常就營造小而美(KISS，Keep It Small and Sweet)的生活圈，在藥局取藥，疫苗也在巷口診所施打，閒適安心。醫療照護分散服務，是西方國家衛生政策的主軸，其中處方籤釋出及醫藥分業程度，是檢驗服務品質的指標之一。日本(1988年)及韓國(2000年)勵精圖治了二十年，也做到了分散服務。台灣則與OECD國家的差距極大。我們只會喊口號，健保世界第一，毋通嫌台灣。也以抗SAR成功自豪，沒有想過風險預防及社會重建，哪談得上先期佈署 ? 且來談談政府沒有做到的，該讓人民安居樂活，免於恐懼的風險治理。以藥事服務為例，台灣1/3的社區藥局未參與健保服務，分散服務的品質遠低於OECD國家。
《死亡人口的黑數》依疫情指揮中心統計，疫情肆虐下染疫身亡789人，施打疫苗後身亡402人(原因不明)。但柯文哲市長說，還有不少黑數，我們於是從內政部資料找出過去五年死亡人口的統計。資料顯示，今年五~六月的死亡人數合計31747人，比前四年同期增加了3380~4582人。這多出來的亡者是不是染疫未報的黑數？不知道，經濟、失業、恐疫造成身心疾患，都是原因。筆者則認為，病人不敢進醫院，延誤就醫或無藥可醫，亦是可能的原因。
《超商社區價值的展現vs集合式醫療的沉疴》台灣以超商(7-11等)的普及聞名於世。但超商創造的友善環境不代表是個文明國家，因為我們的就醫環境對老弱殘疾者並不友善。執政者不知民之所欲，所以台灣只有7-11，沒有醫療照護的7-11；只有口號，沒有實質的醫藥分業；只有醫保，沒有健保(楊志良前署長語)。一如長照2.0開始時政府說的，長照在社區，不包括藥師，因為藥師是機構行業，人民到醫院看病拿藥就好。集合式醫療集中人流、物流，也集中風險。以藥局為例，有里長、超商的地方，就有藥局，但全台灣1/3的藥局未與健保特約(因接不到處方)。如此一來，社區缺乏專業，缺少健保用藥，碰到疫情，不敢進醫院的病人如何自保 ?
《SARS的生聚教訓》2003年SARS的衝擊，衝出政府長期漠視社區價值所產生的社會問題，促成台大社科院與醫學院合辦「後煞時代風險治理與社會重建」研討會，研討的不只是醫療，而是社會失序與健康風險。筆者沒有當過兵，但知道打仗該有的戰略及戰術。鑒於基層沒有戰力，筆者以《防疫的備戰思維》談:(1)大後方(疏散)，(2)後勤補給(專業、藥品、醫材)，以及(3)當兵(基層醫療生根)，才能活化公衛能量(王惠珀，當代，2003，195, 80-85)。筆者認為：「SARS不會只有一次。如果集合式醫療集中風險依舊，我們肯定會輸。致勝之道在於改變醫療環境，分散風險，壓縮病毒生存的空間。如果分散服務的機制被深化，國人就醫用藥的習慣被改變，我們才會穩贏。」(社區價值 : 防疫的後勤思考，疾病與社會，蔡甫昌/江宜樺主編，2012)。SARS過後，又老了十八歲的阿公阿媽照舊奔波於大醫院，仍然看不到政府有分散服務的布局。製造出多少的家庭負擔與社會問題，就不得而知了。
《社區化是文明社會的核心價值》文學藝術反映社會。十六世紀法國哲人Montaigne說:「最好的生活就是標準的、簡單的、符合人性的生活」，反映著歐洲社會型態，醫師、藥師跟牧師一樣，是庶民(社區)行業，你家的事就是我家的事。1956年Norman Rockwell就畫出美國居民閒適樂活的社區生活。日本長期醫藥不分業，1988年二代健保改革時，以「使用學名藥+合理藥價差+藥師每日合理調劑量」，迫使醫院釋出處方，藥師走入社區，譜出分散服務。而台灣，(不包括診所的)醫院慢性處方籤釋出率逐年降低(2005年0.6%，2010年0.4%)，在走回頭路(何藴芳/王惠珀，台灣藥事服務的環境分析，藥學雜誌2013)。日本從醫藥不分業走到醫藥分業，成為OECD國家醫療分散服務，藥事品質最高的模範生。
《國安層級的基礎建設》健保是尚方寶劍，透過健保導入環境建構，才能分散醫療服務，預防風險。不幸的是，健保實施以來，「醫療的7-11」被整得灰飛煙滅，而群聚式醫院的血汗專業也好不到哪去。繼牙醫出走，眼科隨行，醫美，家庭醫學開始蹲點社區，才看到醫療在社區萌芽。藥品費用占健保的25%，是造成醫療群聚的誘因。筆者力陳健保應落實「使用學名藥」，讓藥品有取代才可能廣布社區，還要落實「藥師每日合理調劑量」，讓藥師走入社區，才能減少過度取藥和以藥養醫的沉苛(另文論述)。日本、韓國就是這樣做到醫藥分業以及落實社區照護的。
《結論》認同社區價值，優化社區醫療照護，才能讓人民安居樂活。但健保開張時，正是民主開始萌芽，政治開始傾軋，施政只有立場，沒有視野。所以基層持續缺藥，缺專業，缺公衛能量，長照也看不到明天，令人扼腕。
作者簡介王惠珀，台灣桃園人，台大藥學院學士、美國密西根大學藥學博士。曾任台大醫學院藥學院（系）教授及系主任、長庚大學醫學院天然藥物研究所創所所長、台北醫學大學藥學院長、行政院衛生署藥政處處長等職。專長涵蓋新藥設計開發及藥事管理。其新藥研究曾獲十五國四十一項發明專利，及獲頒經濟部「國家發明獎」等多項發明與研究貢獻獎，並列名當代名人錄及國際年度專業人士。王惠珀在藥政管理上致力於以智財權管理藥品之學名藥立法、推動優良藥品製造規範等，以及促成健保藥價「三同政策」。此外並曾開啟專業橋接庶民的「全民用藥教育」計畫、「人民的眼睛」計畫，蓄積藥師參與社區公共衛生及長期照護的能量，獲得行政院「參與及建立制度獎」、藥師典範獎。
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