Femtosecond LASIK for Cataract (長庚眼科 馬惠康主任)

白內障手術精緻化 提升視覺品質 2014-12-11 經濟日報 劉靜君 根據國發會今年公布的最新資料，台灣現有28萬老年人口，約占12％，到民國107年將增加到14％，進入「高齡化社會」，預估民國114年時台灣的老年人口將高達20％，達到480萬人，進入「超高齡社會」。隨著人口的急速老化，需要白內障手術的人數越來越多，已成為眼科手術第一位。 長庚醫院眼科部主任馬惠康醫師表示，由於長期受到紫外線傷害加上年齡增長，導致水晶體老化、混濁，40歲左右開始出現白內障，年紀愈大發生機率愈高，65歲至75歲間約有一半的老年人會有白內障，75歲約有75％的人會有白內障問題。加上近視800度以上的人不少、糖尿病患者也很容易提早出現白內障、3C產品普及更加速白內障患者年輕化，估計每年白內障手術量在12萬以上。白內障手術包括：製作角膜切口、撕開前囊、劈核、超音波乳化吸出、置入人工水晶體等，以往是在角膜與結膜處劃一個約2.2至2.6 mm左右的小切口後，將探頭伸入，運用超音波乳化技術分解並吸除白內障碎塊，然後置入人工水晶體。以往手術，醫師的技術與經驗很重要，為讓手術更穩定且減少人為誤差，飛秒雷射全程以電腦操作，配合3D影像，40幾秒即可完成原本白內障手術的大部分動作，且更精準、安全。飛秒雷射應用在白內障手術的優點是：1.電腦控制雷射切開角膜傷口的速度既快又穩，雷射角膜切割同時也可矯正中低度角膜散光；2.雷射精準切割水晶體前囊，置入人工水晶體後不易發生位移；3.雷射均勻切割混濁的水晶體，減少使用超音波能量，也減少對角膜內皮細胞的傷害，降低術後角膜水腫的可能性。馬惠康醫師說，林口長庚醫院最近引進新一代飛秒雷射，正在試營運階段。飛秒雷射可以完全依照設定參數作業，醫師只要按幾個鈕即可完成手術，非常精準。以前醫師會擔心是否會造成患者術中眼內壓力偏高問題，現在已完全避免。不過，對患者而言，進行飛秒雷射切割白內障與超音波乳化吸除白內障碎片要用到二個不同機台，未來如果只要一台儀器即可完成所有手術，且手術費用能更親民些，將會有更多患者願意嘗試此種手術。

提升微創手術效果 傷口小恢復期快 隨著白內障手術不斷推陳出新，飛秒雷射白內障前置手術合併白內障超音波晶體乳化手術這二年在國內醫療領域大受歡迎。一些大型眼科診所紛紛採購，雖然患者因此必須多支出一筆費用，但是，白內障手術可以更安全、更精準、患者的傷口更小、術後恢復更快。這些以往只有「微創手術」才能達到的效果，隨著飛秒雷射的採用，患者接受度大幅提高。台大醫院眼科醫師林昌平表示，飛秒雷射結合電腦進行客製化手術，可以將患者的傷口深度、寬度、大小、長度等數據在術前做好最佳設計，讓前囊撕開時的中心點不會偏離，能達到最精準、最圓的預期效果。因為，如果撕囊手術位置未能定位在視軸正中央，即使稍有偏差，也可能產生囊袋不對稱的纖維化與收縮，出現囊袋開口一邊較寬、一邊較窄的情形；植入的人工水晶體可能在長期擠壓下，出現位移或傾斜，不僅會造成散光或其他高階像差，視力品質也會下降。雷射除了可以將水晶體前囊切出圓形開口外，透過飛秒雷射來切割，可精準的將角膜做出一個小切口，且將內部混濁的白內障晶核切成小碎塊，方便超音波乳化術將小塊的晶核擊碎吸出，順利植入人工水晶體。對於晶核已很硬的白內障患者，使用傳統超音波乳化術，要用較高的能量，很可能傷害角膜內皮細胞或扯斷白內障繫帶。以飛秒雷射來預切晶核，超音波的能量可以減少15％至20％，手術安全性提高，術後恢復期可以縮短。比起傳統白內障手術，結合飛秒雷射的白內障前置手術，可以提升視力矯正的精準度及可預期性，包括：人工水晶體的置中、屈光矯正的精準、流程的一致與術後的穩定，讓患者對手術結果能和術前評估較為一致。如搭配高階功能性人工水晶體，術後人工水晶體偏位造成的視覺功能下降的可能性將大幅降低。 台大醫院計畫引進一套白內障飛秒雷射儀，預計2015上半年可裝機完成。現階段已試做過近50個案例，患者初步反應良好，符合飛秒雷射更精準、更安全的要求。以往訓練一位住院醫師能熟練的完成前囊撕開、晶核切除手術，需要數年時間。如今引進飛秒雷射，可以讓住院醫師在較短的訓練時間內上手，減少訓練時間與精力達30％以上。不過，傳統超音波晶體乳化術仍是眼科醫師的看家本領，即使使用飛秒雷射還是需要以超音波將晶核乳化切除，此技術短期內不可能被完全取代，所有步驟仍需熟練、完整的訓練和手術步驟。至於技術純熟的醫師，飛秒雷射對後續的超音波晶體乳化手術可以增加3％至5％效益，但是提升手術精緻化所付出的費用，患者應在事先充分瞭解。

降低超音波能量 安全減少併發症 有位70多歲的青光眼患者，由於長期點降眼壓藥，加上白內障過熟，視力只剩0.05，過去曾經以超音波乳化手術處理，出現角膜水腫情形，過了半年仍未改善，主要是角膜內皮細胞數目已由2,500個減至1,900個，只能等待角膜移植。彰化秀傳醫院副院長林浤裕表示，值得慶幸的是，拜眼科手術科技進步所賜，這位病患的另一眼得以施行飛秒雷射白內障手術，手術後視力由0.05改善為0.6，角膜也未出現水腫現象。另外，也有糖尿病患者因為血循環不好，傳統手術要2星期至1個月才能完全消腫，飛秒雷射手術在第二天角膜不會出現水腫的比率高達八成，效果好很多。新科技飛秒雷射白內障手術2年前引進國內，早期是以滿足採用高階人工水晶體的患者為主，最大好處是微創手術的傷口僅2.2mm，術後恢復期很短、後遺症少、感染風險低，加上可以為青光眼、糖尿病患者提供更好的治療效果，越來越受到肯定。林浤裕醫師說，在他做過的數百個案例中，即使高度近視、青光眼、糖尿病、白內障過熟、眼睛受過外傷、視神經有問題等特殊患者，都可以飛秒雷射來進行手術，效果很好。他說，有些患者的白內障達全熟階段，幾乎看不到前囊，很難將前囊撕開，且囊內壓偏高，手術風險大，改用飛秒雷射相對安全。外傷患者因懸韌帶斷裂，在劈核或撕開前囊時容易偏移，飛秒雷射透過即時光學同調斷層掃描（OCT）可清楚瞭解角膜、水晶體、隅角深淺、前房深度與玻璃體的情形，根據不同患者的狀況進行客製化手術，讓撕囊達到精準、正圓的效果，水晶體的置中性更好，還可以為患者進行即時散光治療，林浤裕醫師曾為有200多度散光的患者治療，效果良好。對於白內障晶核過硬的患者，如使用傳統超音波乳化術，需要較高能量，風險較高，以飛秒雷射執行切口、晶核切割，搭配今年最新的軟體，可以將晶核打的很碎，大幅降低超音波的能量。再配合白內障超音波乳化最新科技，得以穩定控制眼內壓，對較硬的晶核可以處理的更細膩、安全、減少使用超音波能量、也降低併發症的發生率。林浤裕醫師說，飛秒雷射結合最新超音波乳化科技，可以大幅提高白內障手術的穩定性與安全性，將白內障屈光手術帶入新的里程碑。國內已有多家診所使用飛秒雷射，今年6月彰化秀傳醫院也引進此套設備，北榮、林口長庚亦開始施行飛秒雷射白內障手術，未來國人只要沒有瞳孔過小（直徑未達4.5mm）或因罹患葡萄膜炎導致沾黏情況；角膜中央出現疤痕；眼睛太小以致眼瞼撐不開等不適合採用飛秒雷射手術外，其他白內障患者都有機會體驗飛秒雷射手術的優點。白內障手術必須植入人工水晶體，如同將原本壞掉的真牙拔除後植入新的植牙一般。由於每個人只有二個眼睛，且視力好壞直接影響行動能力，當必須進行白內障手術時，選擇符合自己需求、對提高視力品質最有幫助的功能性人工水晶體更顯重要。桃園敏盛醫院眼科主任賴威廷醫師表示，人工水晶體就像眼鏡的鏡片一樣，選擇越來越多樣化，如何取捨？功能性人工水晶體依照功能不同可分為：抗藍光功能、球面或非球面功能、散光矯正功能、多焦點老花矯正功能等。隨著技術進步，兼具上述四種功能的人工水晶體也開發出來，可以說是完全「量身定做」的服務。但是要用那一種多焦點人工水晶體，與日常生活、工作的形態有關，手術前應將自己的需求告知醫師，與醫師討論，依照個人需求來選擇最適合自己的產品，才能在術後獲得最佳的視力品質。如術後要求視力能看遠與看近，可以選擇多焦點人工水晶體；如果術後希望能有更清晰的視覺品質，可以選擇非球面的人工水晶體；如果合併有散光，建議選擇具有矯正散光效果的散光型人工水晶體，因為，如果角膜有深度散光卻使用一般人工水晶體，就好像有近視加散光的人，配眼鏡時卻只配了近視而沒有配散光度數一樣，視力仍然難以很清晰，手術後還要配戴散光眼鏡，非常不方便。賴威廷醫師說，有一位60歲的男性外科醫師，有白內障，也還在看診、為患者手術，由於散光不重，賴醫師為他置入多焦點、抗藍光、非球面的人工水晶體，術後患者不必再戴眼鏡，打球、手術輕鬆完成，非常滿意。而多焦點人工水晶體可以同時解決白內障與老花眼兩個問題，不僅可以達到更敏銳的視覺品質，也不再需要隨身帶老花眼鏡，讓人有「回春」的感覺，生活、工作會更方便，是首選的人工水晶體。但是要用這種人工水晶體必須眼球組織結構都很好才行，手術前要先經過詳細檢查與評估。賴威廷醫師說，人工水晶體置入後就是一輩子的事，對生活品質的影響不可小覷。因此，在手術前應考慮清楚。如果有嚴重的視網膜病變或角膜病變，不建議使用多焦點人工水晶體，因為無法發揮其應有功能。而且，術前的檢查非常重要，如果第一次檢查的數據感覺不夠精準，賴威廷醫師會建議患者隔一段時間再來做第二次檢查，評估二次的數據後再做最後決定，可以將誤差值降到最低程度。

多焦點設計 矯正功能更周全 人工水晶體隨著技術進步，功能性越來越強。人工水晶體有單焦點與多焦點之分，這兩種人工水晶體各有優勢，也有無法達到的極限。單焦點人工水晶體提供很好的看遠視力，但是看近時仍需配戴老花眼鏡；而多焦點人工水晶體則可以減少看近時對老花眼鏡的依賴，在看遠、看近時的方便性遠優於單焦點人工水晶體，但夜間看遠的視覺比單焦點人工水晶體稍差，因此，患者必須依照自己的需求來慎選。屏東精華眼科診所程維璋醫師表示，多焦點人工水晶體在方便性與實用性上比單焦點人工水晶體好很多，它的多焦點設計，可以同時矯正近視、遠視、散光、老花，而且這種人工水晶體還有濾藍光功能，術後可以讓患者得到最舒適、最清晰的視覺品質，因此，多焦點人工水晶體已成為多數患者在選擇人工水晶體時的優先選項。程維璋說，多焦點人工水晶體全部採用非球面設計，設計上主要有3種老花度數類別：250度、300度、400度，當患者對於看遠、看中（看電腦）需要視力達到1.0，看近要求視力0. 6，可以選擇250度；如看遠、看中、看近都要求視力0.9，可以選擇300度；至於400度，主要以看近居多，用的人非常少。基本上以優勢眼來看遠，另一眼看近，而且兩眼最好都採用多焦點人工水晶體，彼此可以互補，視覺效果會更好。因此，當兩眼都以看近為主的會計師、畫家、醫師要選擇多焦點人工水晶體時，程維璋醫師建議採用300度的多焦點人工水晶體，而記者因為要同時兼顧看遠與看近，他建議看遠的優勢眼採用250度，看近用300度的多焦點人工水晶體。也有年約60歲的男性大學校長，視網膜功能正常，要求遠、中、近的視力都很好，可以看演講稿、寫公文，採用300度的多焦點人工水晶體後非常滿意。程維璋醫師說，患者如要選擇多焦點人工水晶體，一定要先跟醫師討論，如果患者有乾眼症、眼角膜有長眼翳、有青光眼、視網膜有問題，必須做詳細的檢查，建議採用一般健保片即可，如果採用多焦點人工水晶體的效果會不盡理想，後續處理反而更麻煩，不可不慎。

各類型白內障手術比較表 (奧斯卡眼科診所,張正忠眼科博士)

手術 類型	三合一超級白內障手術	現代化白內障手術	傳統白內障手術
手術 過程	結合精確術前檢查 現代化白內障手術 iLASIK雷射矯正三個步驟	使用超音波乳化術，再植入新式多焦點人工水晶體	動刀摘除水晶體，植入硬式人工水晶體
傷口	飛秒雷射製作角膜瓣 免縫線	傷口約1.8~2.0mm 免縫線	傷口約5~10mm 有縫線
費用	單眼約十萬元	單眼約六萬五千元	單眼約兩萬到兩萬五千元(健保完全給付)
適合 對象	白內障合併不規則散光患者	白內障合併規則散光患者	白內障成熟的患者