高顽固性血壓: 腎動脈狹窄(renal artery stenosis)

高血压服药不管用警惕肾动脉狭窄  2014年08月10日 15:50:32 来源： 新华网  新华网武汉８月１０日电（记者黎昌政）患血压高后服用降压药也不能很好控制怎么办？当查出造成自己血压居高不下，"顽固性高血压"的元凶竟是肾动脉狭窄时，武汉的孙先生后悔当初未及时查明原因，自己遭了８年罪。今年４５岁的孙先生８年前被查出患糖尿病，这些年不仅血糖没控制住，血压也一直很高。虽服用过多种降压药，但血压始终居高不下，经常性的头昏更让他苦不堪言。他还曾因情绪剧烈波动昏倒在地。武汉市中心医院心血管内科主任陈曼华详细询问既往病史后，建议他进行肾动脉检查，造影显示他的左肾动脉近段８５％狭窄。植入支架后，孙先生血压明显下降。据了解，这家医院心血管内科平均每月都接诊１０例肾动脉狭窄患者，植入支架后这些患者血压均不同程度下降，服用降压药能较好控制血压。陈曼华提醒，肾动脉狭窄引起的血压升高属继发性高血压，表现为顽固性高血压，服用降压药也难以控制，若患者合并糖尿病、冠心病等，则肾动脉狭窄的可能性更大。中青年人出现顽固性血压升高，应及时到医院排查肾动脉是否狭窄。

The general approach to therapy of ischemic nephropathy involves control of hypertension, preferably with ACE inhibitors or angiotensin II antagonists. Unfortunately, these 2 classes of drugs may lead to increased serum creatine levels and hyperkalemia, limiting their utility. In this case, calcium channel blockers are likely the most useful and best-tolerated agents. Initiate strict control of serum cholesterol, which usually requires the use of HMG-CoA reductase inhibitors, as with all conditions associated with ATH. A study by Bianchi et al (2003) suggests that statins, in addition to ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers (ARBs), may reduce proteinuria and slow the progression of kidney disease.

血管支架置放術在腎動脈狹窄的應用 秦志輝  陳淮 台北國泰綜合醫院  台灣醫界 2000, Vol.43, No.6心臟內科 前言 腎動脈狹窄(renal artery stenosis)為一種常見的次發性高血壓的原因之一，腎動脈狹窄約佔所有高血壓族群的1%，其除了會引起高血壓外，還可造成腎功能受損及鬱血性心臟衰竭，甚至反覆性肺部積水。腎動脈狹窄施行血管再造(revasculization)的目的，就是要改善腎臟功能，改善缺血性腎臟病變(ischemic nephropathy)及回復正常血壓。在過去，腎動脈狹窄患者若是單獨要達到控制血壓的目的，可以使用血管收縮素轉換瓷抑制劑(ACE inhibitors)、鈣離子阻斷劑和其他降血壓的藥物，但是有一部分的患者其腎臟功能因腎臟血流量不足而持續變壞(1)，此時就必須考慮使用手術的方式來施行血管再造。若要施行腎動脈狹窄血管再造則可以使用傳統外科繞道手術(bypass)、動脈內膜切除術(endarterectomy)或是經皮氣球擴張術(percutaneous transluminal angioplasty)(2,3)。相對於經皮氣球擴張術而言，使用傳統外科繞道手術或動脈內膜切除術的缺點是死亡率較高，但是有較低的復發率。最近十多年來，血管支架(stent)已經廣泛被使用在冠狀動脈疾病、頸動脈狹窄、股動脈狹窄及其他週邊血管狹窄上面。而在腎動脈狹窄的使用上亦成為目前熱門的話題之一。

腎動脈狹窄 腎動脈狹窄可以是單側，也可以是雙側。在成年人方面，主要有兩大類型：一為纖維肌性發育不良(fibromuscular dysplasia)，一為粥狀動脈硬(atherosclerosis)。其中粥狀動脈硬化約佔2/3，纖維肌性發育不良約佔1/3。大部分的腎動脈狹窄位於腎動脈主幹(main renal artery)位置，少數也可以在分支的地方。其中粥狀動腺硬化常位於近端2公分之內，而纖維肌性發育不良則位於中、後端，甚至支幹的位置。就年齡層來說，粥狀動脈硬化常常大於50歲以上，而纖維肌性發育不良則以小於30歲最常見。腎動脈狹窄若不給予治療，則很容易就因缺血性腎病變而導致腎功能受損，甚至最後會演變成腎臟衰竭而需要接受透析治療，此種情況在粥狀動脈硬化比較容易發生，但因為纖維肌性發育不良很少有腎動脈嚴重狹窄甚至完全阻塞，故其罕見腎臟衰竭。纖維肌性發育不良型腎動脈狹窄接受經皮氣球擴張術的成果相當不錯，手術的成功率可以達到90%以上，而臨床上對於腎功能的改善或是血壓的下降都有顯著的成效，而再狹窄的比例並不常見，而其併發症和手術的危險性又比傳統的外科繞道手術或動脈內膜切除術低，故已有慢慢取代外科手術的地位。粥狀動脈硬化型腎動脈狹窄在接受經皮氣球擴張術的成效就不如前者，主要的原因有下列幾點：一、再狹窄比例過高，約48%(6個月左右追蹤)；二、手術成功率不高，也差不多57%(5)；三、手術後對於腎功能的改善並不如纖維肌性發育不良型腎動脈狹窄顯著。故對於此類型的病人，在經皮氣球擴張術的使用上一直有爭議性，但由於其手術的併發症和死亡率都比外科手術來得低，故一般還是建議可以先使用經皮氣球擴張術，若發生再狹窄再考慮使用外科手術處置。此外，粥狀動腺硬化型腎動脈狹窄本身有11%～23%合併冠狀動脈疾病，22%～39%有主動脈疾病，14%～42%有週邊血管疾病(6)。

血管支架置放術 對於纖維性發育不良或者是位於腎動脈末端的粥狀動脈硬化病變而言，使用血管支架的比例並不是很普遍，因為使用經皮氣球擴張術發生再狹窄或是手術失敗的比例不高，而對於近端的粥狀動脈硬化病變而言，因為使用經皮氣球擴張術發生再狹窄比例相當高，手術成功率相當低，故使用血管支架的比例愈來愈普遍，目前大約有九成以上的血管支架使用在近端的粥狀動脈硬化病變上。

適應症 通常在一個有腎動脈狹窄的病人，若有頑固性高血壓(intractable hypertension)或是腎功能不全，且腎動脈狹窄超過50%以上，則考慮使用血管支架置放術。若合併下列的情況下我們會使用血管支架：一、用氣球擴張術無法達到適當的腎動脈管徑大小。二、有再狹窄(restenosis)的情況產生，再狹窄比例超過50%。三、有血管剝離(dissection)的情形。四、在近開口端的病變(ostial lesion)。這裡所提及的頑固性高血壓指的是無法由藥物控制或血壓持續升高的情況。至於腎功能不全方面，血管支架置放術主要的目的為改善腎臟血流量，進而達到腎功能回復的目的，但在整體腎功能小於15%情況下不做血管支架置放術。目前最常被用來置放腎動脈狹窄的血管支架為Palmaz stent和Wallstent兩種廠牌。使用的血管支架大小為5～8mm，常用的長度有10mm、15mm和20mm。其中又以10mm最常用。剛開始時，將一個導管放入股動脈內，有些操作者會先用氣球做擴張(predilatation)，有些則否。血管支架則附在可擴張的氣球上面，經由導管沿著導線插入正確的位置，一旦位置在透視下從各個角度確定之後，將氣球擴張施行血管支架置放，之後在X光下透視血管支架的位置，再一次將氣球擴張，最後將氣球放鬆即可完成。一般選擇血管支架的大小要比預估的腎動脈管徑大1mm左右。且術後病人必須接受抗凝血藥物及抗血小板藥物治療。此外血管支架越短，發生再狹窄的機會也越小。

併發症 血管支架的成功率可達95%以上，其常見的併發症如下：一、腎功能變壞，和使用的對比劑及手術的技術都有相關性，嚴重者必須要洗腎。二、失血過多，有時需要輸血。三、腎周圍或腹膜後腔血腫。四、股動脈血管瘤的形成。五、血管支架發生急性栓塞情形。六、腎動脈剝離甚至破裂。七、膽固醇血栓形成(cholesterol emboli)。而和血管支架置放術相關的死亡率小於1%，整體的併發症約10～15%，其中約有1/3的病人必須接受外科手術處理。血管支架置放術的成功率約為94～100% 。在6個月到12個月的追蹤(大部份都是粥狀動脈硬化的病人)發現，其再狹窄的比例約為11～16%，故比經皮氣球擴張術發生再狹窄的機會減少很多。

總結 血管支架置放術是一種有效且相當安全的治療方式，其產生併發症的比例和經皮氣球擴張術相似，而手術的死亡率也比外科手術來得低，但是缺點就是相當不便宜。對於纖維肌性發育不良型腎動脈狹窄，經皮氣球擴張術即可得到良好效果，若發生再狹窄、血管剝離，則考慮血管支架。而對於粥狀動脈硬化型腎動脈狹窄，使用血管支架的效果比經皮氣球擴張術顯著，故有人建議只要是近開口端的病變則一律優先使用血管支架，不過這還是有相當大的爭議性。至於血管支架使用在粥狀動脈硬化型腎動腺狹窄上，對於腎功能的保護和血壓的改善與否，目前是抱持比較樂觀的態度。雖然有一部分在使用了血管支架之後，即使腎臟血流量改善，病人腎功能仍持續變差，一般相信和膽固醇血栓在手術中形成有關，但仍有待進一步的證實。