蘇冠賓：醫界應正視台灣「苯二氮平」類藥物的濫用 2646出版時間：2018/02/22苯二氮平（Benzodiazepine）類藥物在精神疾病應用最主要的藥理作用，是改善失眠和焦慮的症狀，由於此類藥物作用快速，可以迅速解決患者的痛苦，再加上藥理上易產生耐受性的特性，所以是一種高度成癮性的藥物；但亞洲國家的精神科醫師對此類藥物偏好遠高於歐美國家。酒醉或酒後駕駛的問題廣受重視，因為酒精導致認知功能下降，容易造成交通事故傷及無辜。然而，許多處方藥物對認知功能、協調性及操作能力的影響並不在酒精之下。因此，醫界應正視苯二氮平（Benzodiazepine, BZD）類藥物在台灣之濫用。
台灣「苯二氮平」類藥物是否濫用？自1999年至今，台灣精神醫學專家學者共同主導一個重要跨國的醫學研究「Research on East Asia Prescription Pattern of Psychotropic Drugs (REAP) 」，比較中國、香港、印度、印尼、日本、韓國、馬來西亞、新加坡、台灣和泰國等亞洲各國的精神藥物處方，在數十篇傑出的論文中，關於台灣醫師使用BZD類藥物的多項結果十分令人關注！發表在2011年國際精神藥理期刊（IJNP）的論文顯示，台灣精神科醫師在治療急性思覺失調症的住院病患時，同時併用BZD的比例是69.4%，居各國的第一位，遠高於香港的29.9%或泰國的33.3%。REAP跨國團隊在2017年發表的新論文，又從不同的角度指出同樣的問題：在診斷為憂鬱症接受抗憂鬱藥物的老年病患（這是用藥上應理盡量避免使用苯二氮平類藥物的族群）中，台灣精神科醫師同時併用BZD類藥物的比例是69.7%，同樣高居各國的第一位，遠高於南韓的26.7%、印度的28.6%、或新加坡的33.3%。憂鬱症老人家合併處方BZD的「勝算比（Odds Ratio）」在台灣是5.8倍！REAP研究也顯示，亞洲國家的精神科醫師對處方BZD類藥物有一致的偏好，遠高於歐美國家。在美國的大數據資料庫研究中，顯示診斷為憂鬱症接受抗憂鬱藥物的29-49歲成年人病患（尚且不是老年病患）中，同時併用苯二氮平類藥物的比例僅僅10.6%（台灣目前沒有確實數據，但估計應該接近九成），而且其中64%的病患第二次就不再給BZD藥物（避免長期給藥），真正用超過六個月的病患僅佔所有病患的1.3%（台灣目前沒有確實數據，但估計應該是美國數據的五十倍以上）！在歐美國家由於處方BZD類藥物的醫療糾紛頻繁，所以醫師普遍謹慎，甚至該用藥而不願意使用，所以可能因此病患得不到醫師處方，轉而攝取酒精，使得歐美國家酒癮問題比台灣嚴重。此外，東亞或台灣在苯二氮平類藥物使用上偏好的趨勢，也並不代表醫師不應該合理使用BZD，而精神科醫師也會為此類藥物的使用來辯護，例如「不治療的失眠比藥物危害更大」、「媒體不應污名化苯二氮平類藥物致癌、提高意外、增加住院死亡率…等等，很多回溯性研究的因果關係不明」、「三高藥物治療也是長期使用，難道也有毒？也要病患戒除嗎」、「只要由精神科來開，民眾別怕安眠藥和鎮定劑！」然而，此類藥物使用標準應該要有良好實証來指引。
苯二氮平及唑吡坦類藥物「治標不治本」，沒有任何醫學研究支持長期使用 苯二氮平（Benzodiazepine）類藥物在精神疾病應用最主要的藥理作用，是改善失眠和焦慮的症狀，造成加速入睡以及生理上鬆弛和心理上放鬆的效果。由於此類藥物作用快速，可以迅速解決患者的痛苦，再加上藥理上易產生耐受性（tolerance）的特性，所以是一種高度成癮性的藥物（一旦長期服用之後，很容易造成「依賴性」，而且停止服用就會產生難以忍受的「戒斷症狀」）。因為此類藥物主要的副作用是認知功能減低、嗜睡、眩暈、睏倦、乏力、精細運動不協調等，高劑量或混合使用則可產生肝臟毒性，如果病患因為依賴而長期使用此類藥物，就會提高各類生理疾病和意外事故的風險。雖然苯二氮平可以改善失眠和焦慮的症狀，但卻不能治療潛在的核心疾患。精神疾病中常見的憂鬱症、焦慮症、思覺失調和雙極性情感性的精神病症、或老年人器質性精神病合併行為症狀，都會有失眠和焦慮的症狀，但使用苯二氮平類藥物不僅無法治療根本的潛在病因，短期使用有可能隱藏潛在疾病，長期更會惡化原始疾患的精神病理。唑吡坦（Zolpidem）類藥物是新興的安眠藥物，與苯二氮平類藥物機轉略有不同，但在減緩睡眠障礙的功能、副作用和造成成癮性的特性卻極為相似。苯二氮平及唑吡坦類藥物「治標不治本」，就像「退燒藥」減緩發燒不適，除了暫時緩和症狀之外，根本沒有任何醫學研究支持長期使用。
台灣「苯二氮平」類藥物為何濫用？全世界都有BZD類藥物成癮的問題，但為何台灣特別嚴重？學術界普遍共識是與台灣的醫療保險制度之「病患就醫偏好為中心」的醫療服務及「論量計酬的給付制度」有關。所謂「論量計酬的給付制度」，就是診視病患的量愈多，就能得到愈高的醫療收入，這種制度原始立意良善，激勵優秀的醫師願意付出更多的時間和體力，去照顧更多需要「這位醫師」照顧的病患；然而，在台灣健保給付不合理低廉的現況下，卻也同時激勵某些醫師必須用不同的手段吸引「客群」。由於失眠和焦慮是民眾就醫常見的症狀，而苯二氮平及唑吡坦類藥物可以迅速改善失眠和焦慮的症狀，讓病患短時間內得到心理和精神上的放鬆和舒適感，同時造成依賴性，之後如果沒有服藥又會產生不適，所以很容易成為最常用的處方用藥。當醫師不知不覺發現病患對藥物有成癮的徵兆，想要減量或停用時，成癮的病患常常有很大的抗拒。由於台灣醫療是以「病患就醫偏好為中心」的制度，因此這些成癮的病患不一定願意遵循醫囑戒藥，而會再換一位願意給藥的醫師。對於同樣推動全民健保的歐洲國家所不同的是健全的「轉診制度」，病患在那些國家必須配合醫師的處方權。然而，台灣的病患則可以隨時轉換到「可以配合病患」的醫師，所以成癮問題不容易好好處置。面對BZD類藥物的濫用問題，荷蘭曾經決定在2009年1月1日採用「停止健保給付」的手段，結果，接下來兩年BZD用量遽減兩成！然而，此種做法在台灣是否有效？病患是否反而經由自費（不合法）的方式取得？是否造成更多藥癮延伸的社會問題，必須全盤考量。面對台灣複雜的BZD類藥物濫用問題，相關的醫學會（例如精神醫學會、睡眠醫學會及成癮醫學會）應該集結專家的共識，提供政府相關單位的因應處理的方向。
改善失眠和焦慮最標準的做法：「不是使用鎮定安眠藥」實証醫學對於失眠或焦慮的處置，第一重點在於找出潛在病因並治療核心疾患，絕對從來沒有把使用「鎮定劑或安眠藥」做為主要重點。造成失眠或焦慮最常見的核心疾患是憂鬱症、焦慮症、思覺失調症、雙極性情感性精神病、或老年人器質性精神病合併行為症狀。而根據先前的REAP跨國研究也指出，在使用主線抗憂鬱藥物治療憂鬱症和焦慮症、或使用主線抗精神藥物治療思覺失調症、雙極性情感性精神病上，台灣的劑量都顯著低於東亞多國，也就是有治療不夠積極之虞。然而，治療的積極性不夠的原因，可能又和台灣的健保制度有關：「台灣精神科醫師使用價格較高的主線用藥受到健保的限制，被迫只能採用低價的BZD類藥物來處理症狀」。第二重點是非藥物治療：無論是不是潛在病因造成的失眠或焦慮，所有實証醫學都會指引非藥物處置做為第一線的治療，同樣受限於台灣的健保制度，忽略耗時費力的「認知行為治療」和「睡眠衛教」的給付，自然就沒有相關的訓練和資源可以提供。
參考資料：
Zhong XM, et al. Concurrent benzodiazepine use in older adults treated with antidepressants in Asia. Int Psychogeriatr. 2017 Dec 7:1-7. doi: 10.1017/S1041610217002563. [Epub ahead of print]
Tor PC et al. Adjunctive benzodiazepine treatment of hospitalized schizophrenia patients in Asia from 2001 to 2008. Int J Neuropsychopharmacol. 2011 Jul;14(6):735-45.
Bushnell GA et al. Simultaneous Antidepressant and Benzodiazepine New Use and Subsequent Long-term Benzodiazepine Use in Adults With Depression, United States, 2001-2014. JAMA Psychiatry. 2017 Jul 1;74(7):747-755. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.1273.
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