蔡忠榮醫師…高劑量類固醇無法有效降低ARDS死亡率

ARDS急性呼吸窘迫症候群 胸腔內科　蔡忠榮 主治醫師(95年5月) ARDS一詞，最早由Dr. Ashbaugh在1967年提出(adult respiratory distress syndrome)，中文譯為成人呼吸窘迫症候群。後來在1994年，歐美學者針對ARDS開會討論，做出以下結論： (一)將ARDS的'A'字由adult改為acute，即ARDS的全名為「Acute respiratory distress syndrome」，中文譯為急性呼吸窘迫症候群，使用範圍不限於成人。 (二)將ARDS統一訂定標準如下﹕(1)急性發作；(2)氧合指數(PaO2/FIO2)均小或等於200毫米汞柱；(3)胸部X光呈現兩側肺浸潤；(4)肺動脈楔壓若有測量，須小或等於18毫米汞柱，若無資料，則以臨床上無左心房高壓現象即可。 急性呼吸窘迫症候群病患的肺部變化源於廣泛性的肺泡微血管受損，使得內皮細胞間通透性增加，引發肺泡出血及水腫等現象，最後導致肺內死腔及分流增大，肺順應性與氧合狀況變差，而造成臨床上的呼吸窘迫。大致而言病理變化包含三期：滲出期(exudates)，增昇期(proliferative)，纖維期(fibrosis)。最常見之病因以敗血症、肺炎、吸入性肺炎、大量輸血、胰臟炎……等疾病所引發。目前急性呼吸窘迫症候群病患死於呼吸衰竭的機率不高(<5%)，而大多死於敗血症或多重器官衰竭，死亡率約50%。對病人而言肺纖維程度也決定患者日後肺功能。 雖然對此疾病之生理機轉已有較深入之了解，藥物治療上卻無重大進展。高劑量類固醇曾證實有效，但今年之大型研究已證實此方法無法有效降低死亡率。在呼吸器的使用上則有下列原則： (一)盡快降低氧氣濃度以避免氧氣毒性。 (二)低潮氣量(6 ml/kg)之設定以維持高原氣道壓力(plateau)小於30-35釐米水柱，可有效減輕呼吸器對肺部造成的二次傷害(肺部過度通氣造成局部或全肺過度膨脹)，及降低死亡率。 (三)容許高血中二氧化碳(50　00毫米汞柱)。 (四)吐氣末正壓(PEEP)：增加功能性殘留容積及改善通氣血流灌注比例，進而增進肺部的氧合效果。 (五)其他呼吸治療方式 (1)高頻通氣法(High frequency ventilation) (2)體外膜性氧合術(Extra-corporeal membrane oxygenation) (3)液態或部分液態通氣法(Liquid or partial liquid ventilation)。 (4)體態(Posture)：以俯臥(prone)姿勢，可改善氧合狀況卻無法降低死亡率。 (六)給予適當的鎮定劑與肌肉鬆弛劑以增進病人與呼吸器之協調性。