醫生當下的抉擇_葉克膜!!

新生報社論----葉克膜的台灣傳奇2011-07-07 【中央網路報】健保局上周發布的統計顯示二○一○年台灣有一一二六人使用葉克膜，其中四九九人存活，醫療支出總額達九億元，而每位被裝上葉克膜的患者平均醫療費用是七十九萬元，其中支付葉克膜的費用約十五萬元；換言之，葉克膜的使用占了病患醫療費用的二成。葉克膜在很多場合被謔稱為「葉醫師」，但葉克膜不是人，它是冰冷的機器。做為一種體外維生系統，其名稱來自「ECMO（體外膜氧合）」，之所以被戲謔為「葉醫師」是因為有幾位知名人士曾經使用過葉克膜而獲救，導致有些人不明就裡，誤以為葉克膜是醫師，於是「葉醫師」之稱不脛而走，成了醫界和媒體取笑用的代名詞。急重症治療需要龐大的醫護人力和後勤支援，但也仰賴先進且頗為昂貴的醫療科技，而葉克膜正是這一類昂貴的醫療科技，它被用來做體外循環；換句話說，葉克膜的作用類似一種人工心、肺臟，用來維持病患的生命跡象，當病人的心肺功能因為各式各樣原因突然或即將喪失時，裝上葉克膜可以降低心臟負荷，讓心、肺休息，醫師因此可以爭取到一些時間讓病人的心肺功能自行修復或等待器官移植的機會。很多家屬甚至醫師對葉克膜產生過度期待，因此葉克膜在台灣有被過度使用的嫌疑，根據台大醫院柯文哲醫師的說法是美國人口是台灣的十三倍多，但一年平均只有約二千人使用葉克膜，看來台灣使用葉克膜的頻率高出美國數倍之多。葉克膜也許救了邵曉玲、星星王子，但是葉克膜救不了廖風德，對於危在旦夕的病人，葉克膜的併發症並非罕見，它可能形成血栓、溶血、出血、肢體壞死、中風、敗血症等副作用。葉克膜固然是加護重症的利器，但正如柯文哲所說：如果救活之後變成植物人或很快死亡，那有什麼用？他認為健保局應追蹤葉克膜使用後的一年存活率，這樣才能進一步解讀葉克膜的效益。葉克膜議題顯示了加護病房和臨終照顧在台灣的一些困境，醫師的訓練是救人，他們普遍缺乏面對死亡逼臨時與病人和家屬溝通的意願和能力，加上台灣規範死亡的法律落伍，醫界對於死亡議題似是而非的見解蔓延猖獗，一代傳一代；一般而言，醫師對於死亡議題缺乏整體鳥瞰的能力，其心中的訴訟恐懼凌駕在人道和關懷的價值之上！醫療的不確定性往往促使醫師、病人和家屬站在一邊，但是「無效醫療」的蔓延和「分配正義」又往往使得像柯文哲一樣的急重症醫師傾向於和必須節制醫療費用上飆的健保局站在另一邊，葉克膜數據的公布顯示健保局已經意識到「無效醫療」、「中止或撤除醫療」的嚴肅性；因為許多簽下不急救（DNR）的病人在死亡當天仍然接受積極的治療以及包括影像和抽血的檢查，而加護病房如果住了一個「活的死人」，那便是剝奪其他人的救治機會；而「邱小妹雖然已經腦死，但是我們醫護人員不放棄救治的努力」這種奇怪邏輯仍然流行的話，醫界恐怕會被謔稱為拙劣的「演藝界」。好的醫療抉擇要慎思熟慮，必須以病人的最佳利益為原則，即使這種抉擇無可避免地指向死亡；因為不這麼做，醫師應該清楚不僅「通往地獄的道路是善意鋪成的」，而且還是民脂民膏打造的！