Tuesday, July 17, 2012

ASCO对PSA筛查态度:预期寿命是关键

发布时间:2012-7-17来源:爱唯医学根据美国临床肿瘤学会(ASCO)发布的暂行临床意见(PCO),在个体化分析的基础上,应当将男性的预期寿命作为判断前列腺特异性抗原(PSA)筛查是否合理的依据。具体而言,对于预期剩余寿命不足10年的男性,ASCO同意20125月美国预防服务工作组(USPSTF)指南的建议,即PSA筛查的风险大于收益(Ann. Intern Med. 2012522提前发表)而对于预期寿命较长的男性,ASCO专家组共同主席Ethan Basch博士建议,"临床医生应当与患者讨论PSA筛查是否合理。PSA筛查可能挽救生命,但也伴随危害,包括不必要的活检、手术或放疗及其所导致的并发症"(J. Clin. Oncol. 2012 July 16 [doi:10.1200/JCO.2012.43.3441])ASCO专家组还建议,尽可能用平实的语言描述相关信息,以便于医生和患者讨论PSA筛查的风险与收益。计算预期寿命的依据是多方面个体因素和情况。这部PCO举例提到了1种预期寿命计算器,但ASCO专家组并不认为任何1种计算器优于其他计算器。对年轻男性PSA筛查的态度有别美国纽约纪念斯隆-凯特林癌症中心的Basch博士在接受采访时说,ASCO专家组实质上采用了与USPSTF相同的数据。在所涉及的筛查研究和治疗研究中,PSA筛查结果阳性的男性受试者被随机分组,接受前列腺手术或密切观察。ASCO专家组中包括了来自肿瘤内科、泌尿外科、放射肿瘤科和统计学等多学科的专家,尤其关注亚组分析和统计学问题。"对于老年人或预期寿命较短者,我们目前的建议与USPSTF相同。但我们对年轻人的意见存在分歧,对这一人群的研究结果较复杂,PSA筛查的风险和利益很接近。ASCO专家组最终判定,年轻人接受PSA筛查的风险-收益平衡取决于个人观念和选择,因此必须由患者及其医生进行个体化评估,并且双方均应充分了解科学准确的决策工具。"USPSTF官员强调双方相似点虽然USPSTF的推荐意见在美国泌尿学会(AUA)年会上受到了泌尿外科医生的抨击,而且美国医学会的代表也在会议上表达了相似观点,但USPSTF共同副主席、密苏里大学的Michael L. LeFevre博士指出,ASCO更多地是赞同而非否定这部有争议的指南。"ASCO得出的结论是收益不大于危害,即使对于预期剩余寿命不足10年者,也只是说'益处可能不大于危害'。两部指南的相似之处在于,任何人接受PSA筛查都必须以充分了解各种选择的利弊为前提条件。"USPSTF尝试每5年更新1次指南,但如果有重要研究发表(例如在当前这种情况下),就可能提前更新指南。Lefevre博士指出,2项主要研究尚未发表:PIVOT(前列腺癌干预与观察对比试验)可能不足以推动指南更新提前,而PROTECT研究"则足够大,我非常期待它能对我们如今遇到的问题给出答案"。2项试验对于ASCO意见至关重要PCOASCO力图以循证方式对临床肿瘤领域新数据迅速做出反应的产物,其目的是"在可能改变临床实践的重要研究数据发表后,及时提供临床方向指导"。在这部PCO中,作者采用了美国医疗保健研究与质量局(AHRQ)的综述,而这也是USPSTF审查的依据。在所涉及的5项随机对照试验中,ASCO专家组认为只有2项具有足够的质量。PLCO(前列腺、肺、结直肠和卵巢癌)筛查试验涉及76,685名年龄55~74岁的男性,结果显示每年接受PSA筛查者和接受常规处置者第7年时的总死亡率和前列腺癌特异性死亡率均相似。不过,常规处置组有半数受试者也接受了PSA筛查(J. Natl. Cancer Inst. 2012;104:125-32)。而多中心的ERSPC(欧洲前列腺癌筛查随机研究)试验涉及182,160名年龄50~74岁的男性,结果显示年龄55~69岁、每4年接受1PSA筛查者第9年时的前列腺癌特异性死亡率(而非总死亡率)降低20%,且这一结果维持至第11(N. Engl. J. Med. 2009;360:1320-8)。对ERSPC瑞典中心的亚组分析涉及20,000名随访至少14年的男性,结果显示PSA筛查组的前列腺癌特异性死亡率减低了多达56%(Lancet Oncol. 2010;11:725-32)AHRQ系统综述报告称,在PLCO试验中经过4轮筛查,与PSA筛查相关的假阳性率为12.9%,在1ERSPC中心经过3轮筛查后,与PSA筛查相关的假阳性率为12.5%。在PLCO试验中,与诊断性评估(包括活检)相关的危害涉及感染、出血和排尿困难(68次事件/10,000次评估)。在1ERSPC中心,在5,802次活检后报告的危害包括发热(3.5%)、尿潴留(0.4%)、因前列腺炎或尿脓毒症而住院(0.5%),以及活检后3天仍有血尿(22.6%)和血精(50.4%)。"重要的是要认识到,通过在研究中和在临床上调整筛查策略、治疗策略、检测方法,以及采取不同长度的随访,可以明显改变PSA筛查的风险收益比。"Basch在接受采访时强调:"只有当临床医生准备好与充分知情的患者共同讨论和制定决策时,才能够进行PSA筛查。"Basch博士无利益冲突披露,但有1名专家组成员Andrew Vickers博士承认与葛兰素史克和Genomic Health之间存在经济联系。

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