检验医学学科建设的挑战与发展

作者：丛玉隆 来源：中华医学会 2012-5-22 作者 丛玉隆 来源 北京解放军总医院临床检验科 我们正以豪迈步伐跨入21世纪，作为检验工作者，大家都在谋求本专业新的发展目标和更快的发展速度，加速学科建设，但也面临严峻的挑战，如何抓住机遇，发挥优势，加快发展，是摆在我们面前的重要课题。

一、知识经济的兴起和医学科技的飞速发展带来了新的发展机遇。 人类迈入21世纪的同时，也迎来了崭新的知识经济时代，与传统的农业、工业经济形式不同，知识经济强调知识作为创造社会财富诸要素中的最基本的生产要素，以知识资源的占有、配置、生产、分配、消费为重要因素的新经济形式。知识经济的来临为我们提供了重要的发展机遇。迄今，检验医学技术发展大致有三方面趋势，第一是随着基础医学的发展和高科技术的应用，各类的自动化仪器相继问世，流式细胞仪进入临床实验室极大地拓宽了临床检验的范围，促进了细胞生物学的临床应用；模块、组合式生化仪大大提高了临床化学的工作效率；应用荧光偏振技术、化学发光技术及磁性微球免疫化学技术的各类仪器，使免疫化学检测进入了新水平，并逐步替代放射分析技术；"全自动实验室"的概念打破了传统的医学检验技术分工的模式，对检验工作者的技术素质和学术水平将会提出更高的要求。另一方面实验技术向小型化、简单化、"床边"化发展。各类型Point of care test(POCT)试验使检验人员（或医护人员）可在患者身边进行各项试验并即刻得出结果，大大方便了病人和临床，但如何标准化、规范化，加强质量控制及POCT结果与自动化仪器的可比性，为检验科提出了新的课题。第三方面是随着基因克隆技术趋向成熟和基因测序工作逐步完善，后基因时代逐步到来。20世纪末数理科学在生物学领域广泛渗透，在结构基因组学，功能基因组学和环境基因组学蓬勃发展形势下，分子诊断学技术将会取得突破性进展。这些工作正逐步从实验基础研究进入临床实践，也给检验医学带来了崭新的领域，为学科发展提供了新的机遇，同时也使检验科的管理模式和人材结构发生了根本的变化，实验室标准化、网络化、法制管理、实验方法的标准化及全面质量保证系统的实施与管理成为检验科建设的根本任务。

二、医学检验到检验医学的转变，使检验科的工作定位和观念也发生了变化。 从"医学检验"转变成"检验医学"，不仅是文字顺序的颠倒，但确蕴藏着深刻的内涵。检验学科发展的理念与定位也随之发生了明显的变化。过去，我们从事医学检验，主要是埋在实验室做方法学的研究与应用，目的是为临床提供准确的数据，而随着自动化仪器和配套试剂的应用，以及标准化的管理，方法学的研究已经不是检验科工作的重点，而是通过标准化、规范化、网络化实验室管理，及时、准确提供报告的同时，更多地参与临床的诊断和治疗，协同临床医生更好地应用好实验诊断这一重要的工具。因而在学科建设中也遇到新的问题。首先要求实验室工作要密切结合临床，不断地与临床医护人员进行学术交流和信息沟通，把有限的实验数据变为高效的诊断信息，更多地、更直接地参与临床。尤其是近年来，先进的实验技术与仪器在国内逐步普及，如何将这些方法的原理、临床意义介绍给医护人员，使之能合理地选择实验，正确地分析实验结果用于诊断和治疗。恰当的标本收集与运送以保证分析前质量控制。如何从临床那里获得患者资料、病情变化、治疗方案，保证分析后的质量评估，并对临床的诊治工作提出建议是检验医学的重要内容。因此，检验科主任作为科室的学科带头人和学科建设的管理者，要重视实验与临床的结合，甚至直接参与临床会诊、技术咨询。其次，这种转变也要求我们的知识结构有相应的转变。原有生物学、生化学、免疫学等实验医学理论知识已不能适应学科发展的需要，必须具有更多的临床医学的理论与践，这就要求我们加强继续教育与人才培养，使原有的医学检验技术中有更多的人员从单纯实验技术型转化为临床与技术结合型，提高整体的学术素质与水平。第三方面反映在检验科的人才结构也应发生明显的变化，要从单纯检验技术为主的队伍转向为临床医生、检验人员、信息管理、生物工程人员多学科的结合。

三、医学模式的转变使社会和病人对医疗服务的需求发生了新的变化，也为检验工作定位和内容提出了新的要求。 科学技术的不断发展和科技知识的普及，使人类对生存和生命的价值越来越重视，利用法律武器保护自身合法权益的意识也在不断增强。医学模式也由实验医学时代的生物—医学模式向整体医学时代的生物—生理—社会医学模式转化，随之医院功能任务发生变化，由单纯的治疗转向预防、保健、治疗和康复四大功能，为社会提供全方位的优质服务，医院工作从院内医疗扩大到院外社区，传统的"坐等病人"的服务方向将转变为切实"以病人为中心"的主动服务方式，检验科的服务质量也在内涵上不断深化，外延不断拓展。要处理好"高档仪器全自动实验室"与"社区服务和简易、快速"实验诊断的关系。医学检验不仅在诊断与治疗，而且在预防和环境保护诸方面的服务都要得到社会的认可。 四、国家医疗保障制度改革给医院管理带来了新的挑战。 如：医疗费用筹集和支付方式的"低水平"将影响医院收入；定点就医、定点购药制度的实施，将引入竞争机制，打破昔日以医院为主体的垄断局面；国家通过经济、法律手段对医疗行为进行严格而规范化的管理；医疗保险费用支付逐步向按平均门诊和住院费用标准为依据定额支付，将采取先检查医院的费用是否合理，对不合理部分不给予支持的"后支付"，这就必须规范医疗行为、科学研究与医疗实践。在医疗保障制度改革，中国进入WTO过程中，"医疗市场"这个词以新的概念进入我们学科发展的理念。在新的形势下，如何转变观念，将检验学科的经营模式由政策依赖型过渡到市场主导型，提高竞争能力，依靠高质量的服务谋求科室的生存和发展，是摆在每一个检验工作者面前的艰巨任务。必须做到加强质量管理，突出学科特色，强化密切结合临床的服务意识。 质量上学科建设的根本，没有检验结果的高质量，就谈不上学术的高水平。质量管理的重点是建立实验室全面质量管理体系。为了保证实验结果的质量，必须对实验全过程进行控制，即从体系的概念去分析、研究质量形成中各项要素的相互联系和相互制约关系，以整体优化的要求处理好各项质量活动的协调和配合，按系统学的原理建立起一个体系，使对可能影响结果的各种因素和环节都处于受控状态，使检测结果始终保持可靠。过程是指将输入转化为输出的一组彼此相关的资源或活动。一份标本的检验是个过程，医生为了诊断和治疗，书写化验单，申请化验是过程的开始或过程的输入，这是实验过程的依据或基础，发出化验报告是输出，也就是完成过程的结果。根据过程大小不同，一个过程可能包含多个纵向（直接）过程，也可能涉及多个横向（间接）过程。当逐步或同时完成这些过程时，才能完成一个完整的过程。一个完整的化验过程包括医生开单、病人准备、护士采取标本、护士或卫生员运送标本、实验室标本接收与处理、标本分析测定、化验结果的核实与确认、化验报告的发出、医生根据报告数据用于病人的诊断与治疗等横向过程，而同时又有许多纵向过程，如如何进行这些过程的控制，就是全面质量体系的重要内容。实验室全面质量控制体系的建立与实施是实验报告准确的保证。 技术特色是科室技术素质、科研和医疗水平的具体体现，是竞争的重要条件。在保证检验结果准确的基础上，要加强科室特色建设，但要注意①科室特色要符合医院的性质和任务；②符合本科在院内承担的任务和自身优势；③要瞄准国际发展趋势；④符合临床的需要；⑤围绕特色建设进行一起的购置和人才的培养。切不可不顾客观实际和临床的需求、病人的利益，盲目地寻求"特色"。 强化临床意识，一切为了病人、服务于病人，一切为了临床、服务于临床，是检验科发展的重要方向，要遵循循征检验医学的观点，合理开展项目或项目组合。随着基础医学和临床医学的飞速发展，高科技在检验医学的广泛应用，许多新的检测方法、新的参数不断涌现，这种势头无疑对检验科的学科建设与发展起到了推动和促进的作用，但作为检验科主任，在开展某项实验之前，一定要通过文献复习和医疗实践进行方法的研究、临床意义的探讨、经济学的评估，寻求证据，以选择最直接、最准确、最经济、最合理的实验组合或新项目用于临床。我们必须注意到，检验医学发展迅速，今天的 一些新的知识很快就可能成为过时或需要修正和补充。另外，新的知识、新的技术也要经过实践的检验，认清哪些是应该肯定的，哪些是需要进一步探讨的，哪些是应该修正的；哪些实验是用于筛选的，哪些实验是用于确诊的，哪些实验仅适用于科研探索阶段而不能用于收费的临床诊断，并经常与临床医生进行信息交流，帮助临床医生合理选择实验项目，正确分析检验报告，准确用于患者的诊断与治疗。