(健保兩難) 論人計酬 PK 論量計酬

江東亮／健保論人計酬 台灣準備好了嗎？2014/08/12 【聯合報╱江東亮】 採用論量計酬，醫療世界將沒有明天。這是1933年美國醫療費用委員會提出的警告，也是Alain C. Enthoven教授剛踏入健康政策領域時聽到的結論。Enthoven教授，1930年生於美國。他在26歲時獲得麻省理工學院經濟學博士，即進入國防部工作，並且一路升官至副國務卿。1969年，他離開國防部到民間工作，四年之後史丹佛大學聘他為專任教授迄今。1972年，Enthoven當選美國醫學研究院院士，在一次學術會議上，有幸遇到「健康維護組織之父」Paul Ellwood Jr.，開始他倡議管理式競爭（managed competition）的人生。傳統上，醫療世界有四個主要特色：醫師以單獨執業為主，病人自由選擇醫師，醫師自由開立處方，以及採事後論量計酬。因此，傳統健康保險的主要功能在於收錢及付錢，而非管理醫師或病人。健康維護組織（health maintenance organization，簡稱HMO），則建立在論人計酬的預付基礎上，管理一群特定醫師，於合約期間內，向一群特定被保險人，提供綜合醫療服務。因此，是HMO而非被保險人，承擔可能發生的保險財務風險。管理式競爭 改善品質 管理式競爭，則是利用個體經濟學原理，鼓勵健康保險追求改善醫療品質、降低醫療成本，以及提高病人滿意度，達到「錢花在刀口上」的策略。根據Enthoven教授說明，HMO因為具有避免財務風險的動機，以及管理醫師及病人的技術，成為與傳統健康保險的最佳競爭對手。然而，為了增進公平與效率，操作上雇主或其他主辦單位仍應事先挑出「合乎條件」的健康保險方案，包括HMO計畫，以供被保險人選擇。Enthoven教授終其一身提倡管理式競爭，曾發表許多著名的論文及專書，也經常參加醫療改革及立法。但遺憾的是，美國的HMO人口從1970年初的2%，激增到2000年接近30%之後，現在慢慢又掉回20%左右。今天，Enthoven教授已84歲了。但他仍然相信：提供整合式醫療保健服務的HMO才是王道，而採用論量計酬的世界則無法永續經營，至於美國失敗的原因，除醫師公會的杯葛外，主要是大部分雇主並不關心員工是否選擇錢花在刀口的健康保險方案。

健保論量計酬 傷資源 台灣的醫療世界，一向以事後論量計酬為主，全民健保開辦後亦然，而社會對論量計酬的弊病，包括浪費資源醫療、傷害醫療品質以及生活醫療化的現象，也越來越難忍受。為了健保的永續經營，我們需要推動論人計酬制度嗎？楊志良教授和我，大概是台灣最早提倡論人計酬制度的學者。1978年，恩師陳拱北教授為了發展社區醫學及解決鄉村醫療問題，在台北縣貢寮鄉澳底社區籌設醫療保健示範站（簡稱保健站）。兩年後，我們著手進行評估，並且在分析保健站的營運成本之後，指出澳底社區有能力經營自給自足的保健站，並且建議研究引入HMO預付制度的可行性。這二次提倡HMO制度，是規畫全民健保時。在全民健保規畫報告上，我們建議：「應該推動多元醫療保健服務組織的發展……不宜忽視鼓勵醫療市場的自由競爭……尤宜參酌國外經驗，在特定情況下，HMO提供低成本、高效率與高品質的醫療服務組織，值得我國參考。」1996年，為了做好推動論人計酬制度的準備，楊教授募了一點旅費，送張睿詒教授參加國際醫療經濟學會成立大會，學習風險校正有關的理論與技術。回國之後，張教授研究團隊不但以中文發表風險校正論人計酬理論，並進行開發本土的風險校正技術。同年秋天，行政院為研議全民健保法落日條款，設置實務諮詢小組。忝為小組成員之一，我正式提出新健康保險市場的構想，並建議以HMO為優先可選擇方案。行政院隨即交由中華經濟研究所分析，並曾兩度將新健保市場相關條文草案送立法院審議，但卻都無疾而終。

三年試辦 傳出好消息 2000年，新政府上台後，馬上成立全民健保體檢小組，接著又設置二代全民健保規畫小組，雖然也曾提出購買健康的理想，但因忙於應付財務短絀的燃眉之急，而無法取得明顯進展，直到楊教授當上署長，才通過二代健保法，增加實施論人計酬的條文，健保局亦於2011年實施「全民健康保險論人計酬試辦計畫」，目前共七個團隊參加。Enthoven教授在回顧美國推動HMO制度的困難時，曾列出長長的清單，不過他說：追根究柢，人們還沒做好準備！今年夏天，三年的論人計酬試辦計畫即將結束。雖然在之前的幾次研討會上，似乎傳出不少好消息，但是正式評估報告目前仍在準備中。台灣的試辦計畫能成功嗎？請大家拭目以待！（本文作者江東亮，為台大健康政策與管理研究所教授）