《柳叶刀》（The Lancet） Trends in China's reforms: the Rashomon effect

医改世界难题的「中国答卷」 2012-08-08 23:38:00来源: 香港成报 核心提示：中国新一轮医药衞生体制改革启动三年来，取得了重大阶段性明显成效。面对医改这一世界性难题，中美两个大国同时求解，三年後却交出了不同的答卷：美国民主党、共和党因利相争，医改法案至今「难产」；中国医改却已顺利实施三年並取得重大阶段性成果。摩根大通银行、世界衞生组织（WHO）、美国国际战略研究中心（CSB）分别发表报告肯定中国医改取得的重要进展和阶段性成果。国际权威医学杂誌《柳叶刀》（The Lancet）亦在2012年3月刊发了一期中国专刊，认为中国医改正以悄无声息的方式将医保网络与13亿居民连接起来，成为世界上覆盖面最广的医保项目，放眼全世界，没有其他国家能在如此短的时间内取得这样的成就。中国新一轮医药衞生体制改革启动三年来，取得了重大阶段性明显成效。面对医改这一世界性难题，中美两个大国同时求解，三年後却交出了不同的答卷：美国民主党、共和党因利相争，医改法案至今「难产」；中国医改却已顺利实施三年並取得重大阶段性成果。摩根大通银行、世界衞生组织（WHO）、美国国际战略研究中心（CSB）分别发表报告肯定中国医改取得的重要进展和阶段性成果。国际权威医学杂誌《柳叶刀》（The Lancet）亦在2012年3月刊发了一期中国专刊，认为中国医改正以悄无声息的方式将医保网络与13亿居民连接起来，成为世界上覆盖面最广的医保项目，放眼全世界，没有其他国家能在如此短的时间内取得这样的成就。医改三年，中国用最短的时间，织起了世界上最大的基本医疗保障安全网。直到2003年，中国参加医保的人只占总人口的15%左右，且主要集中在城市。广大农民和没有医保的居民，只能「小病拖、大病扛」，因病致贫、因病返贫的现象比较普遍。三年医改，在中国城乡编织了一张巨大的医疗保障网，短短幾年时间裏，医保的覆盖面迅速提升至超过95%，成为世界上覆盖人数最多的医疗保障制度。2003年艰难起步的新型农村合作医疗，在新一轮医改阶段势如破竹，掺合率稳定在97.5%左右，不少地方的掺合率接近100%，掺合人数超过8.3亿。同步推进完善的，还有城镇居民医保、职工医保。城镇居民医保和农村合作医疗的政府补助标準从2008年的每人每年80元，提高到去年的200元，再到今年的240元。据内地媒体报道，贵州省岑巩县有一位69岁的侗族农家大妈谢六香，患高血压、骨质增生和胃病，新农合政策实施前，她没有到医院看过病，病发时只能靠拖，或挖点草药吃；自从2011年参加农村合作医疗以来，她已经4次住院，实际医疗花费1万多元，自己只需负担1000馀元。医改实施後，在大城市大医院，来自农村、边远地区的重疾病人大幅增加，群众不再「小病拖、大病扛」。通过医改的制度设计，最贫穷、最困难的人群优先得到了改革实惠。医改三年，覆盖城乡的基层医疗衞生服务体系基本建成。过去中国的老百姓常常是小病也要到大医院去，因为小诊所、小医院以前的设备不完善，老百姓对它们没有信心。医改三年，重点在基层，成效也在基层，广大农村和社区成为医改投入和建设最多、面貌改变最大的地方，全国乡镇衞生院、村衞生室和城市社区医疗机构的硬件设施得到根本改善。许多新建社区的衞生服务中心、边远地区的村衞生室从无到有，从「黑矮髒」到成为所在地建築的新亮点，标準化设施、常规配置一应俱全。湖南省衞生厅农卫处在接受内地媒体採访时称，医改三年，湖南省级财政共投入建设资金4100万元开展村衞生室基本建设工作，补助每所衞生室建设资金4.8万元，建设60平方米的3间平房作为标準化衞生室，方便村医和群众；全省2656个行政村应设衞生室的建制村有2476个，已设衞生室2471所，建制村衞生室覆盖率达到99.8%。基层医疗设施和条件改善了，医疗机构的服务量也取得了显著增长，2005年到2011年全国门诊量从40亿人次增加到了62亿人次，其中38亿人次在基层就医。反映国家整体健康水準的一系列重要指标明显改善，婴儿死亡率和孕妇死亡率明显降低，而且城乡差距没有了，两条曲线趋向合拢。由於医改方案安排了中西部孕妇免费分娩的政策，当地住院分娩率达到了96%。以上幾项衞生指标在江苏等先进省份更是已经达到中等发达国家水準。医改三年，初步建立国家基本医药制度，破除了「以药补医」的不良做法。「以药补医」机制长期以来作为医疗机构的生存之道，广受社会诟病，由此产生的「看病难」、「看病贵」问题让不少老百姓望「医」生畏。中国政府於2009年8月发布《国家基本药物目录》，遴选确定了307种基本药物，在现行试点的基础上向全国推行基本药物制度。各地结合当地实际和群众用药习惯，又增补了部分品种，基本能满足群众的用药需求。衞生部的资料显示，目前，政府办的5万多个基层医疗衞生机构全部配备使用基本药物且实行零差率销售，结束了基层医疗机构长达30年的「以药补医」历史，药品价格平均下降30%左右。各地基层医疗机构均呈现「两降一升」的良好态势，即门急诊、住院次均费用同比下降，而门诊诊疗人次同比上升。基本药物制度的建立，带来医药费用的直接下降，更减少了医疗机构曾经惯用的「三素一汤」（抗生素、激素、维生素联合，加入葡萄糖注射液静脉注射给药方法的简称）的使用量，临床用药更加规範，对於防止因抗菌素滥用导致国民健康素质下降具有深远意义。实施基本药物制度之前，基层医疗机构主要考核医生「能否赚钱」，而现在的考核指标主要是「工作量、服务品质和满意度」，通过实施绩效考核，鼓励拉开工作量大、服务优质的医务人员和一般人员的收入差距，形成正面激励。医务人员不用老想着怎麽去挣钱了，工作重点就自然而然地放在了如何想方设法改善医疗条件，进一步提高医疗服务水準上。

医改三年，在基层实现了医患关係的「拨乱反正」。三年来，医改在促进医患和谐方面起到了积极作用，医患关係有了明显改善。深化医改前，衞生部门在行风评议中排名总是倒数，近幾年却不断上升。有基层医务工作者对记者形容说，医改前医患矛盾激烈的时候，医务人员抱怨在「替政府揹黑锅」，医改三年，广大基层医务人员感受到的却是「替政府受表扬」。医改过程中，基层医疗衞生机构的服务模式逐步转变，实行防治並重，从坐堂行医，到深入家庭，基层医生的服务水準，直接影响着基层居民对医改的评价。社区片医相对固定，和患者接触多了就像亲人一样。内地媒体曾经报道过，上海市彭浦镇社区衞生服务中心的全科医生严正，长期扎根社区服务，在他负责的片区中，陆续有51位老人将家裏的大门钥匙交给他保管，不仅方便了严正更好地照顾老人，也体现了群众对一位社区医生的绝对信任和医患关係的密切和谐。医改是举世公认的世界性难题，通过中国政府三年来的努力，在现实的成绩面前，我们看到了中国政府的信心、决心和能力。世界衞生组织总干事陈冯富珍在评价中国医改时说：「中国医改仅用了短短三年，取得的成效之巨大令人难以置信，这得益於中国政府推进医改的坚定信心，得益於中国政策的连续性，也得益於中国社会和政治的稳定性。」中国政府强力推进覆盖面如此之广的全民医疗保障网，符合国际主流价值观。中国医改选择了一条适合中国国情的道路，只要是在正确的道路上，踏出任何一步，都是向成功的迈进。邢毅